1、 1 附件 4：燃气设施改动许可申请书申请企业名称（公章） 2 填 写 须 知一、除特别限定外，申请人均须填报本申请书中的各页内容。二、填报时可打印或用蓝色、黑色钢笔、签字笔填写，字迹要端正清楚。三、项目填写不下时可加附页。四、表内数字用阿拉伯数字，日期用公历。五、名称、地址一律使用全称。六、表内项目没有内容填写的，应写“无” 。七、申请人应当如实填写，并对所填内容的真实性负责。 3 企 业 基 本 情 况企业名称燃气经营许可证号工商注册号法定代表人或企业负责人 身份证号办公联系人姓名 联系电话手机电子邮箱 传 真供应形式压缩天然气加气母站 管道天然气 （气源站类型：城市天然气管网/压缩天然气
2、储配站/压缩天然气瓶组供应站/液化天然气气化站/液化天然气瓶组气化站/液化石油气气化站和混气站/液化石油气瓶组气化站）液化石油气灌装站 液化石油气储配站 瓶装液化石油气供应站 其他 用户类型 用户数量（个） 年用气量（立方米）居民商业工业采暖制冷车用其他供应规模合计 4 设 施 改 动 情 况 说 明设施改动依据 实施规划落实安全隐患消除措施其他设施改动方式拆除 增扩建 迁移 其 他 设施改动内容（具体说明改动位置和作业内容）改动的期限和起止时间停气采取的供应保障措施 5 相关部门对许可申请的意见区县市政市容委根据本区县燃气发展规划对申请人填报事项的意见区县市政市容委意见：主管委领导签字：（公章） 6 燃气设施改动安全责任承诺书本申请人承诺：一、取得燃气设施改动许可后，严格按照申报内容实施设施改动作业，依法办理竣工验收、质量监督、消防验收等各项手续。二、在改动作业竣工验收后，将相关档案报燃气管理部门备查。三、设施改动期间，确保燃气正常稳定供应，确保改动作业符合法律法规、标准规范的规定。负责人签字 ： 年 月 日（加盖单位公章）
