1、第 1 页 共 15 页医疗药事组评审说明与评审路径医疗药事组承担评审条款 221 项，其中核心条款 30 项。检查重点是第四章医疗质量安全管理与持续改进。一、评审路径评审路径设计原则（1） 不走回头路：依据医院各科室的布局，合理设计路径（2） 有利于系统追踪（3） 核心重点关注：核心制度、核心条款；重点部门、重点专科：急诊科、检验科、医学影像科、药剂科、临床各科室、重症医学科（ICU） 、手麻科、病理科等。（4） 以医疗安全质量为核心寻找问题：人、机、料（疗） 、法、环、管评审路径（以每组 3-4 人，1000 张床左右医院评审 3 天为准）第一天： 10 个科室1. 急诊科（急诊手术室、急
2、诊留观、急诊 ICU）关注点：（1） 急诊科布局、分区（接诊去、检诊区、抢救去划分） ，与支持区紧邻或半径较短。（2） 急诊分诊，分诊花名册、分诊护士年资、分诊护士每年接受培训记录，询问分诊依据。（3） 急诊登记，登记时间到分，详细去向。（4） 24 小时排班表。（5） 急诊会诊流程，急诊多学科会诊。（6） 手术与重症监护满足需求，急诊监护室医师、护士的培训项目、合格标准、认定达标。（7） 急诊“绿色通道”：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范：如何启动流程、例数、平均收入院时间。医务科对绿色通道的检查情况与反馈数据。追踪一
3、例危重病人的入院流程。第 2 页 共 15 页（8） 急诊救治能力：专业人员资质、专业技能培训与再培训计划实施，考核医生心肺复苏，护士电除颤和洗胃。（9） 检查口头医嘱的执行。（10）急诊留观病人去向，应急处理如何保证（11）急诊和留观病历资料是否能完整，认真，体现离开急诊运送检查前的病情评估内容。（12）急诊设备维护、保养：除颤仪（自检走纸数据解读） 、洗胃机。监护仪如何保证充足等。（13）科室培训机制：医院和科室规定培训周期、培训内容、培训效果（数据变化） 。（14）求证应急演练（模拟 10 例以上突发伤员应急救治，报告流程，上下配合情况） 。2. 急诊药房关注点：（1） 药物发放流程：夜
4、间值班的药物审核。（2） 突发公共卫生事件的药物紧急调配流程。3. 心理咨询门诊关注点：（1） 布局。（2） 人员资质：精神类（I 类和 II 类）药物的处方权限。4. 检验科关注点：（1） 急诊检验服务：项目、临检、生化及免疫项目报告时间（要有数据说明，符合率以及改进情况）（2） 设备管理：检验仪器、试剂，包括大型生化分析仪的校验、保养，夜间使用的仪器失控，如何应急（应急预案）（3） 质控：关注质控是否到位，是否有记录（4） 看当天报告单审核，机打报告，人名打印不认可。（5） 现场看接送标本流程，接受标本时对接收的标本初步检查第 3 页 共 15 页（6） 危化品管理。（7） 试剂储存空间、
5、温湿度、采购日期，追溯三证齐全（8） 职业暴露处理流程。（9） 危急值报告（接标本时间、报告时间、检验人、报告人，在此获取信息再到病房） 。（10）微生物实验室废弃物处理登记流程。（11）追溯开展实验项目有依据，有定期评估报告。（12）消防培训情况，询问值班人员仪器着火如何处理。（13）访谈科主任对试剂和质控标准品的管理情况。（14）科内质控小组质控情况。（15）医院对 POCT 项目的界定范围；医院质控文件授权给谁；全院 POCT 项目清单；所有 POCT 质控记录；对仪器设备的更换终止措施；每月对临床POCT 项目校对。5. 输血科？（是我们组的吗？）关注点：（1） 输血流程：申请、审核、
6、输血适应症、输血量（大量） 、输血不良反应、用血后疗效评价（2） 储血、签发（3） 血袋回收（4） 输血质控（5） 临床输血医师：制度、培训计划、6. 物理诊断科关注点：（1） 设备维护（2） 如何体现隐私保护（3） 查对制度（4） 病例讨论与临床对接工作7. 医学影像科关注点：第 4 页 共 15 页（1） 医师、技师职业防护、大型仪器上岗前培训，花名册：医师、及时资质。操作岗医师计量牌。（2） 患者的放射防护和隐私保护。（3） 放射警示标识。（4） 大型设备三证齐全。（5） 科内质控情况，图像质控、大型仪器的阳性率、分析。评价图像质量的标准。提高科室内涵质量。（6） 报告单的报告、审核人员
7、规定。急诊报告单如何审核，有无上级医师会诊和组织保障，（7） 重点病历随访与反馈制度，有无随访记录，读片会结果与临床沟通到位情况。（8） 普放、CT24 小时急诊服务能力。（9） 有应急救治流程和保障措施（抢救药物、应急设备） ，造影剂过敏抢救流程知晓情况。考核一名进行心肺复苏。（10）放射事件（主要是辐射损伤）应急预案8. 普外二科关注点：核心制度落实：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前病例讨论和重大手术上报审批制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度。（1） 现
8、场访谈 1 名医生：岗位职责及上级医师查房情况（三级医师查房制度落实情况） 、手术患者术后的交接（交接班制度） 、手术级别及授权情况、多久再评价（手术分级管理制度） 、急诊要求会诊而科内有抢救患者如何做？（会诊制度）（2） 即时打印情况9. 神经外科关注点：（1） 急性颅脑损伤的救治流程第 5 页 共 15 页（2） 住院大于 30 天患者的管理（3） 鼓励性不良事件上报知晓情况10. 骨一科关注点：（1） 单病种执行情况（2） 关节置换术后患者的康复指导（3） 高值耗材的知情告知情况（4） 非计划二次手术的记录及上报情况（5） I 类手术切口抗菌药物使用情况（6） 慢性腰腿痛患者止痛药物的治
9、疗原则第二天：10 个科室1. 选择当日手术量最大的科室，参加早交班，观察病人的交接；后到手麻科汇合。2. 手术室麻醉科关注点：（1） 早交班内容（2） 手术患者的术前、术后交接内容及流程，术后访视执行（3） 手术部位标识（4） 手术病历书写的完整性（5） 麻醉医师授权管理（6） 麻醉前病情评估的标准（7） 麻醉计划标准，更改麻醉方式的流程（8） 麻醉并发症的标准与处理流程（9） 麻醉效果评定标准与麻醉效果优良率的计算（10）麻醉后复苏室抢救设备与操作情况（11）疼痛管理：麻醉科制定全院疼痛评估与镇痛标准（术后、慢性疼痛、癌痛）并执行。镇痛泵的使用标准，患者家属使用的风险，镇痛泵使用后定期分析
10、报告。（12）麻醉药品柜有摄像头第 6 页 共 15 页（13）术中用血制度与流程（14）麻醉医师专业技培训和质量安全培训（15）科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。3. 病理科关注点：（1） 布局、功能分区（2） 标本采集、运送、接收、登记标本流程，合格标本的判定标准，不合格标本的处理流程。传染性标本是否标识注明（3） 标本存放室：温度监控，标本存放有序，停电后，冰箱内重要物品如何及时得到安放。（4） 细胞涂片、冰冻切片、特殊染色技术人员资质，技术人员休息时的同质化替代情况。（5）
11、 病理申请单是否完整、正确填写（6） 病理诊断医师的资质与工作是否相符。（7） 快速冰冻各个环节要其，出报告要求。（8） 病理结果的质控，疑难病例的审核流程。（9） 病理报告单管理，准确报告单的评价标准，报告单准确率判断。报告单5 日发出率的统计情况，迟发并病理报告的定期分析记录。（10）院标病理切片会诊制度与记录（11）与临床沟通情况，每季度临床医师一起的讨论会（12）危化品的管理（双人、双锁、台账）（13）设备管理，维修记录，追查设备科设备购进渠道。（14）病理废液的处理。4. 中医科关注点：（1）中医科培训计划及执行情况5. 烧伤科第 7 页 共 15 页关注点：（1） 人员资质及值班情
12、况（2） 诊疗操作规范的更新及培训情况6. 心内一科关注点：（1） 介入治疗计划确定情况（2） 介入手术、急诊 PCI 的上报完整率，有无漏报情况（3） 高值耗材的管理（4） 介入手术后的随访疗效评价7. 心内二科关注点：（1） 介入治疗计划确定情况（2） 死亡病例讨论记录（3） 疑难病例讨论记录（4） 介入手术的知情告知（5） 交接班执行情况8. 肿瘤科（包括放疗科）关注点：（1） 新诊断为肿瘤拟行放、化疗患者的多学科会诊情况。（2） 病历即时打印情况。（3） 化疗方案的制定，肿瘤化疗药物和辅助用药依据。（4） 科室病历培训情况。科室质控的落实情况。（5） 针刺伤的紧急处理流程。（6） 放疗
13、质控：物理师与主管医生联合制定放疗计划。（7） 接受放疗患者 3-7 天后主管医师放疗效果评估和并发症评估记录，放射治疗后患者随访制度与执行，查看随访登记和执行改进情况。（8） 放疗操作规范与流程。（9） 放疗室心肺复苏知晓情况，或操作。9. 呼吸内科第 8 页 共 15 页关注点：（1） 呼吸机日常使用、维护管理情况，保持待用状态（2） 应急预案演练：停电（3） 手卫生实施情况（4） 肺炎临床路径单病种执行情况10. 重症医学科关注点：（1） 专业人员培训、再培训、考核情况，培训合格证（2） 转入、转出 ICU 标准及执行情况(定期评价标准符合率)（3） 呼吸机调控和再评价的标准（4） 抗菌
14、药物使用情况（5） 病历书写、病情变化分析（6） 多学科联合会诊（7） 科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。（8） 突然停电、火灾应急预案与流程第三天：12 个科室1. 妇产科关注点：（1） 手术替代方案的知情告知及交待情况。（2） 隐私保护。（3） 急诊会诊时，科内应急情况。2. 新生儿室关注点：（1） 新生儿腕带使用。（2） 病历记录。（3） 突发事件应急预案。第 9 页 共 15 页3. 血透关注点：（1） 布局、分区（2） 设备保养（3） 透析治疗效果评估，常见并发症的紧急处
15、理程序。（4） 患者知情告知。（5） 血透病人管理，感染性疾病初查与复查情况。住院病人血透的衔接流程。（6） 血透病历书写与管理。（7） 科内病历培训，科内质控。（8） 停电后应急预案，演练情况。（9） 不良事件上报流程与执行情况。4. 肾内科5. 导管室：（1） 开展心血管介入的国家要求和相关设备，设备维修与保障。（2） 相关人员培训情况，合格证。（3） 术者资质：心血管专科医师证、冠脉资格证、心律失常资格证。（4） 介入治疗前两名介入医师决定。（5） 介入治疗在放支架前的知情同意还要谈话。（6） 废弃物空心导管的毁型处理。（7） 导管室应急抢救流程。（8） 科室质控情况。（9） 介入耗材可
16、追溯。6. 医务科：（1） 医疗技术委员会、医疗安全委员会、伦理委员会会运行情况：督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。（2） 知情同意告知检查：血液制品、贵重药品、高耗材界定及其目录以及全院培训效果。（3） 临床操作规范指南修订、更新情况。第 10 页 共 15 页（4） “三基”培训考核制度，包括培训人员、周期、主要内容（专业不同有差别） 、评估标准与合格标准，合格率。（5） 医嘱制度以及因系统因素导致的错误医嘱的更改流程，对口头医嘱和错误医嘱的检查分析记录。（6） 医疗技术管理：新技术、新项目的界定及审核流程。一类技术目录，本院高风险技术目录，新开展的技术及时上报情
17、况，一类技术的分类评估情况，新技术的动态追踪与随访评价。（7） 高风险技术（手术、麻醉、介入、腔镜等）有无授权制度，有无审批流程，有无评价机制。对科室手术医师的监管情况。7.质控办：（1） 医疗质量委员会、病案管理委员会运行情况：督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。（2） 医疗保障相关制度、运行数据。（3） 医疗质量方案。（4） 临床路径单病种：全院临床路径目录，单病种目录，临床路径入组率、完成率监控，医生、病人临床路径满意度调查。（5） 单病种上报与奖励机制（6） 对重点部门的监控情况 （7） 病案首页数据统计与上传情况（8） 病历质量监督与改进效果（9） 全院医疗质
18、量培训情况8药剂科：（包括药房、临床药学）（1） 药物管理与治疗学委员会运行情况：组织文件、督导、检查、总结、反馈，有改进措施，质量管理工具运用于实际。（2） 对医师是否优先合理使用国家基本药物有规定，有督查分析反馈，特殊药品使用管理制度及其全院培训，麻醉处方权有效期。（3） 处方点评制度与执行，关键是点评之后的改进措施以及通过处方点评对临床用药的帮助与提高。（4） 有特殊情况下使用自带药品规定。第 11 页 共 15 页（5） 有全院激素类、血液制剂、肿瘤药物。高危药物目录和临床使用管理办法。（6） 药事相关培训资料。（7） 临床药师：看排班表和培训证书。（8） 药品采购渠道固定，有合同。（
19、9） 基本药物目录品规书符合规定。（10） 毒性药品管理制度。（11） 不良事件报告例数，有无追踪。（12） 药品召回制度与处置流程，调剂错误的药物追回有记录。（13） 临床药师职责、是否兼职、学历证书、培训证书，是否主动下病房，参与查房，并在病历记录中体现。8. 院办：各类制度的制定、审核、批准、发布、修订、作废流程。9. 设备科: 急救设备的应急调配；临床使用介入耗材有无登记，三证是否齐全下午集中抽查重点病种、重点手术出院病历书写情况二、临床科室共同关注点非手术科室：1. 核心制度落实（首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、死亡病例讨论制度
20、、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度、分级护理制度）12项2. 危急值报告制度与流程、处理情况3. 主动报告不良事件的制度与工作流程4. 知情同意制度（告+知）高值耗材履行告知5. “三基”培训与考核，询问医生何时培训，培训内容6. 医疗技术（尤其是高风险医疗技术）管理7. 新技术、新项目准入及风险管理8. 单病种临床路径开展情况9. 缩短患者平均住院日的措施10. 及时更新的临床诊疗操作规范第 12 页 共 15 页11. 抗菌药物合理应用，符合抗菌药物临床应用指导原则 ，是否超规范、超剂量、超说明书使用。12. 病程记录中必须有用药依据和分析13. 激素类、血液制品类
21、药物及血液制剂使用规范14. 科级质控小组活动：有医疗质量管理与持续改进方案，科内质控指标必须知晓、重要质量指标的关注与分析记录，内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题。15. 重症与疑难患者多学科联合会诊制度落实16. 新诊断的恶性肿瘤患者在手术、化疗前的多学科会诊17. 随访工作落实18. 病情评估（主要是危重、疑难患者）落实19. 急救类药品管理到位20. 高浓度电解质管理（制度、培训、知晓）21. 超说明书（包括用法、用量等）用药管理的规定与程序22. 药物不良反应管理的制度与程序23. 输血管理（包括输血适应症、申请、审核、发放、接收、输血过程监控、输血不良反应、输血后疗效评
22、价等）24. 适宜的营养、健康指导25. 病案首页、病程记录的及时、完整、准确填写，符合病历书写基本规范26. 停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等应急预案的演练27. 手卫生知晓及执行情况28. 熟知本岗位、本部门的法律法规、岗位职责手术科室：1. 核心制度落实（首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病历讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、交接班制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历管理制度、临床用血审核制度、新技术准入制度、分级护理制度、术前讨论和重大手术上报审批制度）14 项2. 危急值报告制度与流程、处理情况第 13 页 共 15 页3. 手术部位标识4. 手术安全核查与手术风险评估5. 知
23、情同意制度（告+知）高值耗材履行告知、变更手术与麻醉方式的告知6. 主动报告不良事件的制度与工作流程7. “三基”培训与考核8. 手术分级授权管理落实情况9. 新技术、新项目准入及风险管理10. 单病种临床路径开展情况11. 及时更新的临床诊疗操作规范12. 抗菌药物合理应用，符合抗菌药物临床应用指导原则是否超规范、超剂量、超说明书使用13. 激素类、血液制品类药物及血液制剂使用规范14. 科级质控小组活动：内容真实，切合本科实际，重在落实，解决实际问题15. 重症与疑难患者多学科联合会诊制度落实16. 随访工作落实17. 重大手术审批制度与流程18. 急诊手术管理的相关制度与流程落实情况（如
24、急诊手术从进入手术室到手术开始时间有无关注与统计）19. 手术预防性抗菌药物临床应用的制度20. 手术后并发症的预防措施落实情况21. 急救类药品管理到位22. 超说明书（包括用法、用量等）用药管理的规定与程序23. 药物不良反应管理的制度与程序24. 输血管理（包括输血适应症、申请、审核、发放、接收、输血过程监控、输血不良反应、输血后疗效评价等）25. 适宜的营养、健康指导26. 病案首页、病程记录的及时、完整、准确填写，符合病历书写基本规范27. 非计划再次手术管理第 14 页 共 15 页28. 停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等应急预案的演练29. 手卫生知晓及执行情况30. 熟知本岗位
25、、本部门的法律法规、岗位职责三、医疗药事组需要完成的核心条款核心重点关注：核心制度、核心条款；重点部门、重点专科。现场评价要点：工作人员职责、医疗核心制度、运行病历和出院病历、病人转科交接、重点科室人员的资质、各专业诊疗指南与操作规范、设备、设施、药品、试剂管理、患者知情同意执行、危急值管理、危重病人的管理、临床路径与单病种管理、围手术期管理、会诊管理、住院超 30 天患者管理、平均住院日管理、科室质控小组的管理。核心条款1. 2321 加强急诊检诊、分诊， 落实首诊负责制，及时 救治急危重症患者（） 、2. 2322 建立急性创伤、急性心 肌梗死、急性心力衰 竭、急性脑卒中、急性 颅脑损伤、
26、急性呼吸衰 竭等重点病种的急诊服 务流程与规范。 （）3. 2611 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）4. 4351 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。 （）5. 4352 建立相应的资格许可授 权程序及考评标准，对资 格许可授权实施动态管理（）6. 4574 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 （）7. 4575 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。 （）8. 4682 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。 （
27、）9. 4683 有“非计划再次手术 ” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。 （）第 15 页 共 15 页10.4751 麻醉后复苏室合理配置， 管理措施到位。 （）11.4752 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。 （）12.4843 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 （）13.4911 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行） 的基本要求。 （）14.4921 有重症医学科工作制度、 岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行 “危重程度评分” 。 （）15.41551 抗菌药物管理有适当的 组织，并制定章程，明确 职责，对抗菌药物的不合 理使用有检查、干预和改 进措施。 （）16.41552 根据指导原则结合本 院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度” ，并检查落实情况。 （）17.41553 落实各类手术（特别是 类清洁切口）预防性应用 抗菌药物的有关规定。 （）18.41554 加强抗菌药物购用管理。 （）19.41561 实施药品不良反应和用 药错误报告制度，建立有 效的药害事件调查、处理 程序。 （）20.41562 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员 可熟练执行。（）
