1、慢性咳嗽鉴别诊断的临床思维咳嗽作为一种重要的防御机制，能清除呼吸道的分泌物，排出吸入的致病物及异物。从生理功能角度看，咳嗽是有益的。因此，抑制咳嗽反射可能是有害甚至是致命的。但当咳嗽频繁时，便成为一种症状，影响患者的呼吸、睡眠和日常工作。慢性咳嗽是呼吸系统疾病中最常见的主诉之一，是指咳嗽症状持续 3 周以上者。下面从思维基础和思维要点两个方面阐述其鉴别诊断的要点。一、思维基础1咳嗽的发生机制：分布在耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感受器受刺激后，通过舌咽、迷走神经传人咳嗽中枢，然后发出冲动通过喉返神经、膈神经和脊神经传出，作用于呼气肌、膈肌和气管平滑肌，先深吸气，然后在关闭声门的情况下
2、呼气肌收缩，使肺泡内压逐渐升高，突然声门开放，高速气流由声门冲出即产生咳嗽。引起咳嗽反射的刺激有炎症、淤血、理化因素或肿瘤等。2引起慢性咳嗽的常见病因及临床表现：许多疾病均可引起慢性咳嗽，不同疾病的临床表现有所不同，应熟悉其特征，如患者感觉有东西滴入喉咙，需要清嗓子，喉痒，鼻充血和流涕等症状须考虑鼻后滴流综合征(PNDS)的可能。伴有气道高反应的慢性咳嗽患者，平喘治疗后症状能缓解，要考虑咳嗽变异型哮喘。咳嗽伴有烧心、食管或胸骨后不适、胸痛等症状要考虑食管反流性疾病。慢性咳嗽、咳痰每年超过 3 个月，持续 2 年以上者要考虑慢性支气管炎。反复咳嗽、咳大量脓痰，或伴咯血者须考虑支气管扩张症。3咳嗽
3、特点(1)起病急缓和病程长短：急性咳嗽病程短到几天，长则几周，多见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等；缓慢起病病程较长，可达数月、数年，多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支气管扩张、肺间质性疾病等。(2)咳嗽发生的时间：晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张；夜间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘；进食时咳嗽见于食管气管瘘；体位改变引起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等。(3)咳嗽的性质：短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后；犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛；低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹；金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大
4、或食管癌压迫支气管；咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中；百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声。(4)痰量多少：引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、尘肺、肺癌和胸膜炎等；咳少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等；咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。(5)痰的颜色和性质：白黏痰见于支气管炎；脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘；铁锈色痰见于大叶性肺炎；巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿；绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)感染；血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死；烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病；灰色或黑色痰见于尘肺。4伴随症状和体征(
5、1)伴随症状：高热见于肺脓肿等，低热见于肺结核等。胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等；少量咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。(2)伴随体征：消瘦、营养不良见于肺结核和肺癌等；气急见于慢性支气管炎、肺气肿和肺间质纤维化。咽、喉充血见于咽喉炎。上腔静脉阻塞征见于肺癌纵隔淋巴结肿大。锁骨上淋巴结肿大可能是转移性肿瘤或淋巴结核。肺脏检查可发现肺实变、肺不张、气胸或胸腔积液体征。弥漫性干湿哕音见于慢性支气管炎。局限性肺上部湿性哕音，提示肺结核，局限性下肺野持续存在中等量湿性哕
6、音，提示支气管扩张；局限性喘鸣音，提示肺癌可能。两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎。心脏检查发现心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。5相关病史(1)年龄和性别：幼年或年轻发病，考虑肺结核、支气管扩张和哮喘等。老年人应考虑慢性支气管炎和肺癌。女性考虑结缔组织疾病引起肺部病变的可能。(2)既往史：有无慢性支气管炎、支气管扩张或肺结核病史，这些病是引起咳嗽的常见原因；有无心脏病病史，咳嗽是心力衰竭的早期症状之一。有无结缔组织疾病、尿毒症和恶性肿瘤的病史，结缔组织疾病和尿毒症可引起肺受累；肿瘤可转移至肺。有无过敏性疾病史，过敏性鼻炎、支气管哮喘等可引起咳嗽
7、。(3)生活和工作环境：长期粉尘接触者，应考虑尘肺；接触有毒、有害气体者，慢性咳嗽可能与工作环境有关。有无吸烟史。家庭主妇或厨师可能与接触油烟有关。初入高原或登山者出现咳嗽，应注意高山病。(4)接受何种治疗措施：应用血管紧张素转换酶抑制剂可引起咳嗽。应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)可引起药物性肺损害。胸部放射治疗者，应考虑放射性肺炎。6必要的实验室检查项目：胸部 x 线透视和摄片可发现有无肺部疾病及其部位、范围与形态，有时也可凭籍胸片确定其性质，如肺结核、肺脓肿、肺癌、肺囊肿等。7酌情选择的检查项目：疑为支气管扩张者应做胸部高分辨
8、CT 或支气管造影。为明确肺部感染的病原体，应作痰液检查如结核杆菌涂片或培养，普通细菌培养，痰中找阿米巴滋养体，痰中找卫氏并殖吸虫卵等。疑为肺癌者应痰中找脱落的癌细胞，纤维支气管镜检查，胸部 CT 等。疑为喉炎或喉癌，应作喉镜检查。胸腔积液或胸膜病变者，应抽胸水作有关检查、胸膜活检或胸腔镜检查。为明确有无阻塞性肺疾病，应作肺功能测定。疑有胃食管反流性疾病应作24 h 食管 pH 监测。疑有鼻后滴流综合征，应作耳鼻喉科和咽喉镜检查、鼻窦x 线摄片或 CT 检查。疑有咳嗽变异型哮喘，应作气道反应性的测定、过敏原皮试和 IgE 定量测定。二、思维要点1咳嗽是否有病理意义：正常人的气道分泌物大部分被咽
9、下，只有一小部分经咳嗽排出体外。因此，偶尔的咳嗽并不引起注意，也不感到不适。在精神紧张或窘迫时有些人会有意识地通过咳嗽来排除，也有人有习惯性咳嗽动作理意义。2引起咳嗽的病变部位和性质：咳嗽可因在耳、鼻、咽喉、支气管、胸膜、肺及其他内脏等部位痫变而产生，故上述部位的各种刺激皆可导致咳嗽的发生，应仔细鉴别，力求明确。从上呼吸道疾病分析：短促的刺激性干咳，或有咽喉痛或声嘶，尤其是教师、演员等，要考虑咽喉炎。活动性肺结核，咳嗽伴发声嘶或失音，要考喉结核可能。从支气管疾病分析： 长期反复咳嗽、咳大量脓臭痰、反复咯血，查体肺部有固定的湿哕音，或有杵状指，x 线有卷发样改变，要考虑支气管扩张的可能，进一步作
10、胸部高分辨 CT 检查。 有刺激性干咳、痰血，男性吸烟者，要考虑支气管肺癌的可能，进一步作肺 CT、脱落细胞学检查和纤维支气管镜检查明确。间断发作性喘息，双肺可闻哮鸣音，有过敏史，要考虑支气管哮喘的可能。从肺部疾病分析：发热、咳嗽、咳大量脓臭痰，发热，x 线胸片空洞及液平，周围血白细胞总数增高，要考虑肺脓肿。 干咳，进行性加重的呼吸困难，听诊有 Velcro 啰音，x 线示弥漫性双肺网格状小结节阴影，血气示低氧血症，肺功能为限制性通气功能障碍，要考虑弥漫性肺间质纤维化。 低热，汗，咳嗽，痰少量，或带血丝，要考虑肺结核。从胸膜病变分析：干咳，胸闷痛，患侧胸膜擦音，要考虑干性胸膜炎。 干咳、胸闷、
11、气急，查气管向健侧移位或一侧呼吸音减低，叩诊浊音或音，要考虑胸腔积液。从心脏疾病分析：阵发性咳嗽常于夜间发生，坐位或立位时可减轻、活动后明显气急和胸闷、睡觉高枕卧位、夜间有阵发性呼吸困难，要考虑慢性心力衰竭。从纵隔疾病分析：阵发性干咳，咳嗽带金属音，晨起体位改变时咳嗽加剧，考虑纵隔肿瘤。3是否多因素引起：慢性咳嗽可能由几种疾病引起，多中心前瞻性研究结果显示慢性咳嗽 3282为单因素所致，18一 62为多因素引起。4几种容易漏诊的引起慢性咳嗽的病因(1)咳嗽变异型哮喘：伴有气道高反应的慢性咳嗽患者，平喘治疗后症状能缓解，要考虑咳嗽变异型哮喘。支气管舒张试验阳性，支气管激发试验阳性或吸入皮质激素治
12、疗有效是诊断咳嗽变异型哮喘的重要方法。(2)鼻后滴流综合征：PNDS 的诊断主要根据患者所述的症状如感觉有东西滴入喉咙，需要清嗓子，喉痒，鼻充血和流涕，患者有时主诉声嘶，说话能引起咳嗽。结合鼻咽部检查和 x 线征象以及治疗的效果作出诊断。(3)食管反流性疾病：胃食管反流是慢性咳嗽常见原因之一。在有烧心、反酸、吞咽困难、吞咽痛和胸骨后痛症状的病人中，24 h 食道 pH 监测不仅能显示反流，而且能明确咳嗽与反流之问的关系，结合针对性治疗后咳嗽改善可作出诊断。(4)气道阻塞：支气管腔被异物、肿瘤等阻塞可引起咳嗽，纤维支气管镜检查可发现病变。(5)药物：服用血管紧张素转化酶抑制剂可引起咳嗽，停药后咳
13、嗽停止。应用细胞毒性药物(博莱霉素、丝裂霉素、环磷酰胺等)和非细胞毒性药物(呋喃坦啶、柳氮碘胺吡啶等)，可引起药物性肺损害而出现咳嗽。参考文献：1 Pratter MR，Bartter T，Akers S，et a1An algorithmic approach to chroniccoughAnn Intern Med1993；119：9779832Irwin RS，Boulet LP，Cloutier MM，et a1Managing cough as a defensemechanism an d as a symptomChest1998；114：133s一181s3蔡映云咳嗽见：张希德，主编内科临床思维北京：科学出版社，2000；794许文兵慢性咳嗽诊断的进展见：蔡柏蔷，主编呼吸内科学北京：中国协和医科大学出版社，2000；112
