1、山东省乡镇卫生院建设和管理标准医疗质 量安 全管 理与 持续 改进山东省 妇幼 保健 协会 高 亚莉第 四章 医疗 质量 安全管理 与持 续改 进一 医疗质量管 理 组织二 医疗 质量管 理三 医疗 技术 管 理四 住院 诊疗 管 理五 手术 诊疗 管 理 （ 可 选 ）六 麻醉 管理七 中医 管理八 康复 管理九 药事 和药物 使用 管 理十 临床 检验 管 理十 一 医 学影像 管理十 二 . 病历 （ 案 ） 管理相关 法律 中华 人民共 和国 执业医 师法 中华 人民共 和国 药品管 理法 中华 人民共 和国 献血法 中华 人民共 和国 母婴保 健法 中华 人民共 和国 传染病 防治法
2、 等相关 行政 法规 医疗机 构管理条 例 麻醉药 品管理办 法 医疗用 毒性药品 管理办 法 精神药 品管理办 法 放射性 药品管理 办法 医疗器 械监督管 理条例 医疗事 故处理条 例 突发性 公共卫生 事件应 急条例 山东 省乡镇卫 生院基 本标准 （ 鲁 卫医 发 2 0 1 4 2 号 ） 关于加 强医疗机 构标准 化建设 的意见 鲁卫医发 2 0 1 4 1 号 ）医疗质 量的 概念狭义 ： 主要是 指医 疗服务 的及时 性 、 有 效性和 安全性 ， 又 称诊疗 质量 ；广义 ： 涵盖诊 疗质 量的内 容 + 满 意 度 + 工作 效率 + 技术经济效 果以及 医疗 的连续 性和
3、系 统性 。医 疗质量 是技 术水平 、 管理 方法与 经济效 益的综合体 现 。无 论医院 的性 质如何 , 医疗 质 量总是 医院管 理工作的核 心环节 , 也是 医院发 展的 基 础 。一 医疗 质量 管理 组 织（ 一 ） 管理组 织 ：1. 医院 质量与 安全管 理委员 会 ； 院 感 控制 、 药 事 、 病 案 、 输血等管理 小组 （ 结构 ）2. 质量管 理职能 部门 ： 医务科 、 护理 部 、 院感科3. 科室质 量与安 全管理 小组4. 组织 结构图院长 第 一责任 人科主 任 全面负 责科室知晓一 医疗 质量 管理 组 织（ 二 ） 职责指 导 、 检 查 、 考 核
4、 、 评 价 ；分 析 、 反 馈 、 整 改 。一 医疗 质量 管理 组 织（ 三 ） 医疗 、 护理 等管理 部门根据 总体目 标制定 并实施 计划与 考 核方案二 、 医疗 质量 管理 与 持续 改进（ 一 ） 有医疗 质量 管理和 持续改 进方案 并组织 实施1 .方案及 配套2 .考核体 系 、 流 程关 键环节 、 重 点部门 标 准 、 措 施二 、 医疗 质量 管理 与 持续 改进四个质 量管 理关键 环节 ：（ 1 ） 危 重病 人管理（ 2 ） 围 手术 期管理（ 3 ） 输 血与 药物不 良反应（ 4 ） 有 创诊 疗操作医疗质 量体 现在医 疗工作 的每一 个环节 ，
5、加强医疗 环节管 理 ， 是提高 医疗质 量的保 证 。 突 出质量关 键环节 过程 与流程 管理 ， 是保证 质量与 安全的关 键 。二 医疗 质量 管理 与 持续 改进（ 二 ） 建 立 健 全 医 疗 质 量 管 理 制 度 、 操 作 规 程 、 诊疗指南1. 切实可 行 ， 符 合本单 位 。 2. 各 专业 。3. 编 印成册 4. 培 训医 疗规章 制 度是医疗 质量建设的 基础 。 制度不光是写在纸上 ， 而 要落实 到每一 个人 、 每一个 岗 位 、 每一 个环节 。二 、 医疗 质量 管理 与 持续 改进医疗质 量和医 疗安 全核心 制度 ： 首诊负责 制度 三级医师 查
6、房制 度 疑难病例 讨论制 度 会诊制度 危重患者 抢救制 度 手术分级 制度 术前讨论 制度 死亡病例 讨论制 度 分级护理 制度 查对制度 病历书写 制度 交接班制 度 技术准入 制度 临床用血 审核制 度等二 、 医疗 质量 管理 与 持续 改进(三 ） 医务人 员 “ 三基 ” 训练1 .有各专 业 、 各 岗位 “ 三基 ” 培训及 考核制度 。2 .有与培 训相适 宜的技 能培训 设施 、 设备及经 费保障 。3 .有指定 部门或 专职人 员负责 实施 。覆盖率 9 5 %考核 合格率 9 5 %二 、 医疗 质量 管理 与 持续 改进(四 ） 建立医 疗风 险防范 确保 患者 安
7、全的 机制1 .有医疗 风险管 理方 案（ 1 ） 包括医 疗风险 识别 、 评估 、 分析 、 处理和 监控等内容 。（ 2 ） 针对主 要风险 制定 相应的 制 度 、 流 程 、 预 案或规范 ， 严格落 实 ， 防范不 良事件 的发生 。（ 3 ） 建立报 告医疗 安全 （ 不良 ） 事件与 隐患缺 陷的制度和 工作流 程 。二 、 医疗 质量 管理 与 持续 改进2 .落实患 者安全 目标 。（ 1 ） 为实施 “ 患者 安全 目标 ” 提 供所需 的人力 与物力资源 。（ 2 ） 组织相 关制度 的员 工培训 与 考核 。 知晓率 9 0 % 。（ 3 ） 职能部 门对落 实情 况
8、进行 检 查 、 分 析 、 反 馈 ，有改进 措施 。二 、 医疗 质量 管理 与 持续 改进3 . 教 育与培 训（ 1 ） 有针对 医疗风 险防 范的工 作 制度 、 流程 、 规范、 预案 等进行 培训 的计划 。（ 2 ） 有防范 医疗风 险的 相关教 育 与培训 ， 其中 包括患者安 全典型 案例 的分析 。（ 3 ） 对重点 科室 、 重点 岗位 、 重 点人群 的培训 率大于 7 0 % 、 8 5 % 、 9 5 %二 、 医疗 质量 管理 与 持续 改进质量与安 全教育 培训工 作应贯 穿于医 院 各项工作 的全过 程医 疗法律 法规 核 心 医疗制度医 疗质量 管理基 础
9、理论 质 量 管理方法临 床科室 质量管 理 医 技 科室质量 管理病 历质量 管理 院 内 感染管理门 急诊质 量管理 病 种 质量管理防 范医疗 纠纷等至 少每半 年开展 一次有 针对性 的 全员质量 和安全 教育培训活动 ， 对培 训效果 进行追 踪与评 价 ， 有持续 改进 。二 、 医疗 质量 管理 与 持续 改进(五 ) 建 立医 疗质量 控制 、 安全 管 理信息 数据库1 .有指定 的部门 负责 收集和 整 理相关 信息 ， 信息数据集 中归口 管理 ， 方便 管理人 员调阅 使用 。2 .职 能部门 能够运 用数 据库开 展质量 管理活 动 。3 .能 满足乡 镇卫生 院基
10、本医疗 与公共 卫生服 务统计与质 量管理 需要 ， 能根 据质量 管理相 关指标 要求自动 生成质 量统 计表项 数大于 7 0 % 。(六 ） 管理工 作的开 展院 、 职 能部门 、 科室 质控 小 组接受 培训与 教育， 至少 掌握 1 2 项 质量 管理改 进 方法及 工具 ， 开展工作 。方法及 工具 ： P DC A 计划 、 实施 、 检查 、 总结 。调查 表因果图 （ 鱼骨头 ）三 、 医疗 技术 管理 与 持续 改进（ 一 ） 提供的 医疗 技术服 务项目1 .符合医院 执业许 可证中 诊疗科 目范围 要求 。 有 审批 、 管理流程 。2 .具有满足 开展的 技术和 项
11、目相 适应的 医疗技术 力量 、 设备和设施 。3 .设备和设 施相关 产品符 合国家 的有关 要求 ， 证 件齐全 。（ 二 ） 符合 医疗 技术临 床应用 管理办 法 规 定1 .临床应用 新技术 应按规 定报批 。2 .有医疗技 术风险 处置与 损害处 置预案 。3 .全程追踪 管理与 随访评 价 。4 .有中止 实施诊 疗技术 的相关 规定 。5 .有完整 的医疗 技术管 理档案 资料 。 1 0 0 %6 .无违法 违规开 展医疗 技术服 务的记 录 。7 .管理人 员和医 务人员 知晓医 疗技术 管理要求 。三 、 医疗 技术 管理 与 持续 改进（ 三 ） 手术 、 麻醉 等高风
12、 险技术 准入与 管理1 .有 实施手 术 、 麻 醉 、 腔镜诊 疗等有 创技术 操作 的卫生技术人 员实行 授权 的管理 制度与 审批程 序 。2 .有 需要授 权许可 的高 风险诊 疗技术 项目的 目录3 .职 能部门 履行监 管职 责 ， 根 据监管 情况 ， 定期 更新授权 项目 。四 、 住院 诊疗 管理 与 持续 改进（ 一 ） 由有法 定资 质的医 务人员 为患者 提供病 情评估 / 诊断 。1 .有制度 、 操作 规范与 程序 、 人员资 质 。2 .制订诊 疗方案 。四 、 住院 诊疗 管理 与 持续 改进（ 二 ） 应用疾 病诊 疗规范 和药物 临床应 用指南 ， 规范医
13、疗 行为1 .有适用 乡镇卫 生院的 临床诊 疗指南 、 疾病诊 疗规范 和药物临床应 用指南 等 ， 用 于指导 医师的 诊 疗活动 。2 .对医务 人员进 行相关 培训与 教育 。3 . 严格遵 循临床 检验 、 影像学 检查 、 腔镜检 查 、 各 种功能检查的适 应证 。4 .进行有 创检查 前 ， 向 患者充 分说明 ， 征得患 者同意 并签字认可 。5 .对重要 的检查 、 诊断 阳性与 阴性结 果的分析 与评价 意见应记录在 病程记 录中 。四 、 住院 诊疗 管理 与 持续 改进6 .规范使用 与管理 抗菌药 物 ：相关制 度 ；符合 抗菌药 物临床 应用指 导原则 等规范 ；
14、实行分 级管理 ；落实抗 菌药物 处方点 评制度 ， 改进 抗 菌药物使 用 。抗菌药 物使用 率 （ 6 0 % 、 2 0 % ） 和使 用强度 （ 4 0 D D D s） 控 制在合理范 围内 。四 、 住院 诊疗 管理 与 持续 改进（ 三 ） 三级医 师负 责制1 .落实三级 医师负 责制 ， 实行分 级管理 。 诊疗小 组的组 长由主治医师 及以上 人员担 任 。2 .每一位住 院患者 均有适 宜的诊 疗计划 ， 由上级 职称医 师负责评价与 核准 ， 签字 ， 并在病 历中体 现 。 上级医 师对诊 疗方案核准 率 9 5 % 。四 、 住院 诊疗 管理 与 持续 改进（ 四
15、） 规范院 内 、 外会诊 管理1 . 有院内 、 外出 会诊 管理相 关制度 与流程 ， 包括 ： 会诊医师 资质与 责任 、 会诊 时限 、 会诊记 录书写 要求， 并落 实 。2 对重症与 疑难 患者实 施多 科联 合会诊 。3 .对 会诊相 关科室 间沟 通 、 会 诊 及时性 和有效 性定 期进行评 价 ， 对 问题 与缺陷 进行反 馈 ， 并 提出整 改建议 。正确 识别危 重 ， 及时转 诊 ！四 、 住院 诊疗 管理 与 持续 改进（ 五 ） 出院小 结 、 出院医 嘱和康 复指导1 .有对出院 指导与 随访工 作管理 相关制 度和要求 。2 . 提供服药 、 营养 、 康复
16、训练指 等服务 ， 包括在 生活或 工作中的注意 事项等 。3 .建立与完 善住院 患者出 院后的 随访与 指导流程 并落实 ， 有记录 。4 .职能部门 对出院 指导及 随访工 作落实 情况有总 结及评 价 ，有改进措 施 。5 . 首次随访 由经治 患者的 医师及 其上级 医 师负责 。6 . 出院小结 记录主 要内容 完整 ， 与住院 病 历记录内 容一致 ，有责任医 师签名 。 符合 规范 9 5 % 。五 、 手术 治疗 管理 与 持续 改进 （ 可选 ）（ 一 ） 手术医 师资 格准入 和手术 分级授 权管理对 具有 不同专 业技 术职务 任 职资格 的医师 开展不同级 别的手 术
17、进 行限定 ， 并对 其专业 能力进 行评价后 授予相 应的 手术权 限 。五 、 手术 治疗 管理 与 持续 改进 （ 可选 ）1 .制订各 级医师 手术 范围 ： 实施 各 级医师 手术分 级管理制 度 ； 各 级医 师严格 按手术 分级标 准 、 手 术权限开 展手术 ； 不 准超权 限实施 手术 。2. 制订 、 落 实重大 手术报 告 、 审 批制度 。3 .有手 术医师 能力评 价与 再授权 的制度 与程序 并落实 。4 .手术 医师知 晓率 1 0 0 % 。五 、 手术 治疗 管理 与 持续 改进 （ 可选 ）(二 ） 实行患 者病 情评估 与术 前讨 论制度 。1 .有患者病
18、 情评估 制度 ， 在术前 完成病 史 、 体格 检查 、 影像与实验室 资料等 综合评 估 。2 .有术前讨 论制度 ， 根据 手术分 级和患 者病情 ， 确定参 加讨论人员 。3 . 根据临床 诊断 、 病情评 估的结 果与术 前讨论 ， 制订手 术治疗计划或 方案 。 （ ）4 .术前讨论 规范 ， 记录完 整 。5 .职能部门 对制度 落实情 况定期 检查 ， 并有分析 、 反馈 和整改措施 。五 、 手术 治疗 管理 与 持续 改进 （ 可选 ）（ 三 ） 知 情同意1 .有落实患者 知情同 意管理 的相关 制 度与程序 。2 .告知 （ 充分 ） 患者 或近亲 属 、 授 权委托人
19、手术 指征手术 风险与 利弊 、高值 耗材的 使用与 选择并发 症血与血 制品其他 可供选 择的诊 疗方法 等 ，签署 知情同 意书 规范 ， 内 容完整 ， 合格率 1 0 0 %五 、 手术 治疗 管理 与 持续 改进 （ 可选 ）（ 四 ） 重大 、 急诊 手术安 全管理1 .有重大 手术或 急诊 手术报 告审 批 管理的 制度与 流程 。2 .有明确 需要报 告审 批的手 术目 录 。3 .有急诊 手术绿 色通 道的保 障措 施 和协调 机制4 .职能部 门履行 监管 职责 ， 必要 时 参加术 前讨论 。五 、 手术 治疗 管理 与 持续 改进 （ 可选 ）（ 五 ） 手术感 染的
20、预防与 控制 ， 预防性 抗菌药 物应用的选 择与使 用1 .执行 外科手 术部 位感染 预防 和 控制技 术指南 （试行 ） 2 .根据 抗菌药 物临 床应用 指导 原 则 ， 结合本 院实际 ， 制定手 术预 防性抗 菌药物 临床应 用管理 的相关制 度 、 规 范 。3 .对相关 人员进 行培 训 ； 知 晓并 执 行 。4 . 类切 口 （ 手 术时 间 2 小时 ） 手 术 ， 预 防性抗 菌药使用 比例 3 0 % 。五 、 手术 治疗 管理 与 持续 改进 （ 可选 ）（ 六 ） 手术记 录在 病历中 ； 手术 切除组 织必须 做病理学检 查 ， 以 明确 术后诊 断1 . 手
21、术记录 术后 2 4 小 时内完 成 ； 术后首 次病程 记录 ,即时完 成 。 合 格率 1 0 0 % 。2 .对手术 后标本 的病 理学检 查有 明 确的规 定与流 程 ,切除组 织送检 率 1 0 0 % 。 病 理报告 与术后 诊断不 一致时 ， 有追踪 与讨 论的规 定与程 序 ， 其 结果有 记录五 、 手术 治疗 管理 与 持续 改进 （ 可选 ）（ 七 ） 严格掌 握术 中输血 适应证 ， 安全 输血 ， 合理 用血 。1 .对输血 适应证 有严 格管理 规定 ， 定期评 价与分 析用血趋势 。2 .医务人 员掌握 输血 适应证 相关 规 定 ， 用 血合理 。输血申 请 用
22、血适 应证合 格率成分输 血比例 自体 输血等 山东 省医 院临床 输血管 理规 程 （ 试行 ） 规 定的相关标 准 。五 、 手术 治疗 管理 与 持续 改进 （ 可选 ）（ 八 ） 做好患 者手 术后治 疗 、 观 察与护 理工作 ， 并记录在 相应的 医疗 文书中1 .手术后 医嘱 ;生 命指标 监测 结果 记录在 病历中2 . 术 后常见 并发症 预防 措施落 实 到位 。3 .有重大 手术并 发症 的案例 分析 报 告 。六 、 麻醉 管理 与持 续 改进 （ 可 选 ）（ 一 ） 麻醉医 师的 管理1 .有麻醉医 师资格 分级授 权 、 定 期能力 评价与再 授权相 关制度与程序
23、 。 档案 资料齐 全 。2 .独立实施 麻醉的 医师 执业医 师资格 。3 .培训 、 继 续教育 ， 均经 心肺复 苏高级 教程培训 ， 能熟 练掌握 。 达标 率 9 5 % 。4 .人员配置 合理 ， 基本满 足临床 需要 。科主任 高年 资医师 ； 护士 长 护 师六 、 麻醉 管理 与持 续 改进 （ 可 选 ）（ 二 ） 落实 麻醉 前病情 评估 与麻 醉后访 视制度1 .有制度 。2 .麻醉术 前 、 术 后访 视规范 。3 .变更麻 醉方式 的病 例进行 定期 回 顾 、 分 析 。六 、 麻醉 管理 与持 续 改进 （ 可 选 ）（ 三 ） 知情同 意1 .告知 （ 有效
24、） 麻醉 方案 、 风险 及 防范措 施 。2 .签署麻 醉知情 同意 书 ， 内 容完 整 性 1 0 0 % 。六 、 麻醉 管理 与持 续 改进 （ 可 选 ）（ 四 ） 手术安 全核查 ， 麻 醉操作 的全过 程必须 记录于病历 / 麻醉 单中1 .严格执 行手术 安全 核查2 . 麻醉单 及相关 记录 真实 、 准确 、 完整 ， 符合规 范， 合格 率 1 0 0 % 。3 . 有麻醉 过程 中的意 外与 并发症 处理规 范与流 程 。预 防措 施 及时报 告上级 医师的 指导 记录知 晓率 1 0 0 %六 、 麻醉 管理 与持 续 改进 （ 可 选 ）（ 五 ） 麻醉后 的复
25、苏管理1 .有麻醉 后的复 苏管 理措施 到位 ， 由麻醉 医师实 施规范的 全程监 测 。2 .每床配 备吸氧 设备 ， 包括 无创 血 压和血 氧饱和 度在内的 监护设 备 ， 复苏室 配备抢 救用药 及必需 设备 。六 岁 女孩 左腿 手术 右 腿挨 刀提 示 ： 加 强围 术期 管 理严 于术 前 ， 慎于 术中 ， 善 于 术后七 、 中医 管理 与持 续 改进（ 一 ） 中医诊 疗科 室1 、 设 置要求 ： 为乡 镇卫 生院的 一 级临床 科室 ， 设门诊 。2 .人员 ： 中医师 具备 中医类 别 任职资 格 ， 护 士接受过中 医药知 识技 能岗位 培训 。七 、 中医 管理
26、 与持 续 改进（ 二 ） 诊治原 则 、 技术标 准和操 作规范1 .有制度 和服务 流程 ， 相关 人员 知 晓并落 实2 .掌握至 少 6 种 中医 药适宜 技术 ： 中药饮 品 、 针 刺 、艾灸 、 推拿 、 拔鑵 、 熏洗七 、 中医 管理 与持 续 改进（ 三 ） 提供具 有中 医特色 的康复 和健康 指导等 服务1 .工作制 度 、 岗 位职 责及诊 疗规 范 （ 特色 ） 。 落 实 。2 . 开 展培训 与教育 活动 ， 并有 相 关记录 。 知晓3 .与西医 临床科 室的 协作 :会 诊 、 转诊 、 中医特 色的 查房 。4 .提供具 有中医 特色 的优质 护理 服 务
27、 ： 高 血压 、 糖尿病等 。5 .中药煎 药室或 有合 同 / 协 议的委 托服务 。6 .落实药 物不良 反应 监测报 告制 度 。八 、 康复 治疗 管理 与 持续 改进（ 一 ） 科室设 置 、 人员资 质1 .有制度 、 岗位 职责 、 诊疗 规范 、 操作规 程及专 业设备 。2 .治疗师 、 护士 及其 他技术 人员 具 备康复 治疗资 质 。3 .对转入 专业康 复机 构 、 社 区及 家 庭的患 者提供 转诊后康复 训练指 导 。八 、 康复 治疗 管理 与 持续 改进（ 二 ） 知情同 意1 .患者及 家属 、 授权 委托人 知情 同 意 ， 主 动参与 。履 行告知 的
28、 5 条 。目的 、 方向 性 、 期 间 、 预 后 预测 、 禁忌等2 .康复治 疗记录 真实 、 准确 、 完 整 ， 病历 记录合 格率1 0 0 % 。八 、 康复 治疗 管理 与 持续 改进（ 三 ） 实行康 复评 定 ， 定 期对康 复训练 效果进 行评估 。1 .有定期康 复治疗 与训练 效果评 定标准 与程序 。每一个 患者 病例 讨论临床医 师参入 有无 效中止的 程序2 . 知晓并 落实 。3 .评价效果 舒适 程度愿望与 意见 并发 症预防二 次残疾 具体措 施九 、 药事 和药 物使 用 管理 与持 续 改进（ 一 ） 设置 、 人员 配备及 管理1. 药剂科 或药房
29、 设置 符合 标准 要求 ， 面积 、 布局和流 程合理 ， 分 区应当 以病人 为中心 。2 .麻醉与 第一类 精神 药品储 存符 合 要求 。3 . 药事管 理组织 ， 职 责明确 ， 有相 应工作 制度 。 有计划和 总结 ， 专题 会议 4 次 / 年 ， 资料 完整 。4 . 药剂科 或药房 负责 人具有 大专及 药师以 上技术 职务任职 资格 。九 、 药事 和药 物使 用 管理 与持 续 改进（ 二 ） 药品的 采购 、 储备 、 保管 、 调剂 和使用 符合规定 ， 保障药 品质 量和供 应1 . 有基本 药物 采购供 应管理 制度 与流程 ， 有固 定的供药渠 道 ， 统 一
30、采 购供应 ， 无违 规采购 。2 .药 品储备 适宜 ， 8 5 % 以 上药品 库存周 转率少 于 1 0 1 5 日 。3 .定 期检查 总结 药品采 购供 应制 度的执 行情况 、 评估药品 储备情 况 ， 有分析 报告和 改进措 施 。九 、 药事 和药 物使 用 管理 与持 续 改进（ 三 ） 实施基 本药 物制度 ， 配备 使用基 本药物1 .按照 国家基 本药 物临床 应用 指 南 、 国家 基本药物 处方集 有 关要求 ， 建立 本院基 本药物 使用的相 关规定 。2 .建立本 院基本 用药 供应目 录 ， 包 括从国 家基本 药物和省 增补药 物目 录中遴 选适宜 品种纳
31、入 “ 药 品处方集 ” 和 “ 基本 用药供 应目录 ” 。九 、 药事 和药 物使 用 管理 与持 续 改进（ 四 ） 处方管 理1 .有处方点 评制度 ， 组织 健全 ， 责任明 确 ， 有处 方点评 实施细则和执 行记录 。2 .每月至少 抽查 1 0 0 张 门急诊 处方 （ 其中 自费处方 2 0 张 ） 和3 0 份出院病 历进行 点评 。3 .对不合理 处方进 行干预 ， 并有 记录可 查 。 定期进 行通报 和超常预警 。 处方 评价结 果纳入 卫生院 质 量考核目 标4 .调剂处方 流程合 理 ， 按 有关规 定做到 “ 四查十 对 ” 。 调剂过程有第 二人核 对 ， 独
32、 立值班 时双签 字 核对 。九 、 药事 和药 物使 用 管理 与持 续 改进5 .药物治疗 执行有 关法规 、 规章 制度 ， 遵循相关 技术规 范药师 审 核和调 配发药医师 药品通 用名使 用率达 9 5 % 。护士执 行医嘱 给药 、 查对制 度 、 告 知6 .已开具处 方 ， 并 遵医嘱 使用的 药品应 记入病历病程记录 中有用 药依据 及分析 。7 .有发药差 错登记 、 报告 的制度 与程序 ， 并执行九 、 药事 和药 物使 用 管理 与持 续 改进（ 五 ） 加强抗 菌药 物使用 管理 ， 执行抗 菌药物 临床应用基 本原则 和分 级使用 原则1 .抗菌药物 临床应 用管
33、理 责任制 。 （ ）（ 1 ） 院 长是抗 菌药物 临床应 用管理 第一责任 人（ 2 ） 临 床科室 负责人 是科室 第一责 任人 。2 .根据专业 特点 ， 设定抗 菌药物 应用控 制指标 。 落实抗 菌药物分级管 理制度 。 目录 、 权限 、 措施3 .同一通用 名称注 射剂型 和口服 剂型各 不超过 2 种 ， 具有 相似或者相同 药理学 特征的 抗菌药 物不得 重 复采购 。九 、 药事 和药 物使 用 管理 与持 续 改进4 .严格医师 抗菌药 物处方 权限和 药师抗 菌药物调 剂资格 管理。 （ ）（ 1 ） 有医 师抗菌 药物处 方权限 制度与 程序 。（ 2 ） 有药 师
34、抗菌 药物调 剂资格 管理制 度与程序 。（ 3 ） 医师 、 药师 、 职能 部门员 工均知 晓履职的 要求 。（ 4 ） 医师 、 药师 经培训 考核合 格后 ， 授予相应 级别的 抗菌药物处方 权和调 剂资格 。5 .随机抽查 处方与 医嘱结 果签发 医师与 授权管理 名单保 持一致 9 5 % 。九 、 药事 和药 物使 用 管理 与持 续 改进（ 六 ） 药物安 全性 监测管 理1 .药品不良 反应 和用药 错误 报 告制度 ； 进行 监测 。2 .发生严 重药品 不良 反应或 药 害事件 ， 积极 救治， 保存 好相关 药品 、 物品 的留样 ， 上报 。 如实 记入病历 。3 .
35、有鼓励 药品不 良反 应与药 害 事件报 告的措 施 ；建立药 品不良 事件 报告信 息平台 。4 .有完 善的突 发事 件药事 管理 应 急预案 ， 药学 人员可熟练 执行 。九 、 药事 和药 物使 用 管理 与持 续 改进（ 七 ） 毒 、 麻 、 精神 药品 的管理1 .管理 制度2 .符合 五专的 要求十 、 临床 检验 管理 与 持续 改进（ 一 ） 检验部 门设 置 、 布 局 、 设 备设施1 .设置 、 布 局合理 ， 集中 设置 ， 资源共 享 。 项目 满足临 床需要 ， 必须 的常规 检查 。2 .能提供 2 4 小 时急诊 检验服 务 。 急 诊检 验报告时 间 ：
36、临 检项目 3 0 分钟 ， 生化 、 免疫 项目 2小时 出报告 。3 .检验项目 、 设备 、 试剂 管理标 准的要 求 。 三证 （ 产 品注册证 、 医疗 器械生 产企业 许可证 、 医疗 器械经 营许可证 （ 二 ） 有实验 室安 全管理 制度及 相应的 标准操 作程序 ， 遵 照实施 并记 录1 .科主任为 安全责 任人 。 有实验 室安全 管理制度 、 流程 以及安全准则 。 严格 执行安 全规程 ， 保存 完 整的安全 记录2 . 实验室的 安全防 护设施 ， 定期 维护 ， 保障正常 。 建立 工作人员健康 档案 。3 .有消防安 全保障 。4 .实验室制 订各种 传染病 职
37、业暴 露后的 应急措施 ， 并详 细记录处理过 程 。5 . 院感 ： 消 毒 ； 弃 物 、 废 水的处 置符合 要 求 。十 、 临床 检验 管理 与 持续 改进6 .化学危 险品的 管理 制度（ 1 ） 建立化 学危险 品的 管理制 度 、 清单 、 安全 数据表 。（ 2 )两专 ： 储存 地点 、 专人 管理 ， 详细 记录 。(3 )有化 学危险 品溢 出与暴 露的 应 急预案 。十 、 临床 检验 管理 与 持续 改进（ 三 ） 由具备 临床 检验专 业资质 的人员 进行检 验质量控制 活动 ， 解释 检验结 果 。1 .有专业技 术人员 资质要 求 、 持 证上岗 ； 科室负
38、责人 -中级及以上技术 职称 。2 . 定期培训 、 考核 及授权 ， 无超 范围操 作 。十 、 临床 检验 管理 与 持续 改进（ 四 ） 检验报 告及 时 、 准 确 、 规 范 ， 严 格审核 制度1 .开展室间 质评 、 室内质 评 。2 .严格执行 检验报 告双签 字制度 ， 审核 ， 应保留 相关记 录 。3 .检验结果 的报告 时间临检 常规 3 0分 ， 生 化 、 免 疫常规 1 个工作 日 。 时 限符合 率 8 5 % 。4 .检验报告 格式规 范 、 统 一 。检 验报告 合格率 9 0 % 。科 室有专 门人员 定期自 查 、 反 馈 、 整改 。5 .实验室与 临
39、床建 立有效 的沟通 ， 机制 ， 形式和 途径 ； 总结分析 ； 1 次 / 年 。十 、 临床 检验 管理 与 持续 改进（ 五 ） 试剂管 理1 .有试剂 与校准 品管 理的相 关制 度 。2 .专人管 理 ， 有 明确 的岗位 职责 。3 .采购途 径合法 ， 有 国家有 关部 门的批 准文 号 。十 一 、 医 学影 像管 理 与持 续改 进（ 一 ） 医学影 像 （ 放射 、 超声等 ） 部门 设置1 .设置 、 布 局 、 设 备设施 符合 放射诊 疗管理规 定 ， 通过医疗机构 执业诊 疗科目 许可登 记 ， 取 得 放射诊 疗许可 证 ， 提供 2 4小时急 诊影像 服务 。
40、2 .人员配置 。具有相 应资质 和执业 资格 ， 数量满 足工作需 要 。3 .有紧急意 外抢救 预案 、 药品器 材 。 科 室人员熟 悉紧急 意外抢救预案 流程 ， 相关人 员经过 培训 ， 具 备急救能 力 。十 一 、 医 学影 像管 理 与持 续改 进（ 二 ） 规章制 度 、 岗位职 责 、 技 术操作 规范 ， 提供 规范服务 ， 保护 患者 隐私1 .建立健全 各项规 章制度 和技术 操作规 范 ， 落实 岗位职 责 ， 开展质量控 制 。2 .定期校正 放射诊 疗设备 及其相 关设备 ， 运行完好 率 9 0 % 。3 .采用多种 形式 ， 开展图 像质量 评价活 动 。十
41、 一 、 医 学影 像管 理 与持 续改 进（ 三 ） 医学影 像诊 断报告 规范 ， 建立相 关制度1 .有诊断 报告书 写规 范 。2 .有重点 病例随 访与 反馈相 关制 度 。 定期 召开疑 难病例分 析与读 片会 ， 有疑 难病例 分析读 片会的 完整资料 。十 一 、 医 学影 像管 理 与持 续改 进（ 四 ） 医学影 像设备 定期 检测 ， 放射安 全管理 ， 通过环境 评估1 .有放射安 全管理 、 医学 影像设 备 、 场 所定期检 测相关 制度与落实措 施 。2 .有放射废 物处理 的相关 规定并 按规定 执行 。3 .在影像检 查室门 口设置 电离辐 射警告 标志 。4
42、 .有受检者 和工作 人员防 护措施5 .制定放射 安全事 件应急 预案并 组织演 练 。十 三 、 病 历 （ 案 ） 管 理与 持续 改 进（ 一 ） 按照 病历 书写基 本规范 和 医疗机 构病历管理 规定 等有 关法规 、 规范 要求书 写门诊 、 急诊 、 抢救 、 留 观 、住院 病历规 范书 写十 三 、 病 历 （ 案 ） 管 理与 持续 改 进（ 二 ） 病历质 量控制 ：1 .病历书写 作为临 床医师 “ 三基 ” 训练 和岗前培 训的主 要内容之一 。 覆盖率 9 5 % ， 考 核合格 率 9 5 % 。2 . 病历质控 组织 ， 由具备 高年资 医师人 员 主持 。3
43、 .有病历质 量监控 评价标 准 ， 相 关医师 均知晓标 准内容 。4 . 每季度对 病历质 量进行 总结 、 分析 、 评 价 ， 反馈 、 整改 措施 。年度住院 病案总 检查数 占总住 院病案 数 7 0 % ， 病历 甲级率 8 0 % ， 无丙 级病历 。十 三 、 病 历 （ 案 ） 管 理与 持续 改 进（ 三 ） 病历 （ 案 ） 安全管 理 ：1 . 相 关制度 ： 借阅 、 复 印病历 制 度 ； 有 应急预 案 。2 .病案室十 三 、 病 历 （ 案 ） 管 理与 持续 改 进（ 四 ） 采用疾 病分 类 ， 建 立科学 的病案 管理信 息系统 ， 推 进电子 病历1 . 临床医师 熟悉疾 病分类 与手术 操作分 类 。2 .有出院病 案信息 的查询 系统 。 3 年内 完整病历 首页信 息 。3 . 有电子病 历系统 建设方 案与计 划 。4 .打印的病 历文档 ， 均以 纸版记 录为准 。提 示 ： 持 续整 改1 .职能部 门 ： 履 行监 管职责 ， 并 有 分析 、 反馈和 整改措施 。 P DC A2 .科室质 控 ：人员 组成 、 职责 、 管理 目标 。3 .培训 ； 知晓率谢 谢 ！
