1、现代医院2013年9月第13卷第9期医院管理篇M0demH唧it8l Sep 2013 Voll3 No 9医联体的探索浅析周青梅PRIMARY EXPLORATION OF MEDICINE CISzHoU Q诫畔i【摘要】 近年来各种信息渠道随处可见关于医联体的报道，社会热议也很多。这项旨在通过医联体内各级医疗机构之间资源整合、分工协作、分级就诊等创新机制，引导市民分层就医，优化就医秩序的措施思路是不错的，目标也是明确的，但是如何让概念落地，目前叫好不叫座的情况如何改观，老百姓对于医联体可能导致自己失去选择医院的自由和延误病情的担心如何消除，这些都是需要进一步思考和探索的。【关键词】 医联
2、体 医改创新资源整合doi：103969jissn1671332X201309037作为解决日益凸显的看病难问题的一个方法，整合现有各级医疗机构，组建功能齐全、层级分明、资源共享的集约化新型医疗卫生机构医联体，在医改的大背景下被提出来。其身上承载的希望不言而喻，受到医疗卫生行业和群众极高的关注也是顺理成章。北京市卫生局局长方来英认为：“我们面临的就医难，折射的是医疗资源配置的严重失衡。一方面大医院人满为患，另一方面二级医院和社区卫生服务机构门可罗雀。医联体正是通过将同一个区域内的医疗资源整合在一起，希望拉回错位就医这匹脱缰的野马，引导患者有序就医，分层次就医。”但从现实情况看，医联体的实施叫好
3、不叫座。目前，上海一项调查表明，市民普遍表示不去医联体就医，原因是担心自己失去选择医院的自由和可能出现病情延误。笔者认为，其根本原因仍然折射出老百姓对优质医疗资源的渴求，不解决优质资源分布不平衡的问题就不能改变老百姓的就医观念，就无法从根本上解决日渐突出的看病难问题。1建设新型医联体建设新型医联体，逐步解决资源分布不平衡，优化资源配置，促进卫生人才的培养和流动，转变群众就诊模式等，笔者有以下设想：11金字塔规划突破现行三级医疗卫生机构组织管理架构，以区县行政区划地域为单元，实施属地管理。依据需求，一个区县内设12个医联体，由区县级卫生局实施管理，减少层级，扁平化管理。医联体包括总部、分部、社区
4、站所“三个层级”，通过整合区域内医疗卫生人、财、物资源，发展区域卫生事业。“三级机构”为l家三级医院；“二级机构”为二级综合性分部数家及精神病医院、康复医院、心脏病专科医院、口腔科医院、职业病防治中心及传染病医周青梅：重庆市九龙坡第一人民医院重庆400050院等数家专科医院；“一级机构”为社区卫生服务站。12功能定位明确一级医院负责社区居民预防保健、慢病管理、门诊诊疗(主要负责基础医疗及公共卫生)。设置日间治疗室但不设置住院部。二级医院负责辖区急诊急救(包括急诊检验、检查项目开展)、专科门诊及全科、专科的住院诊疗。三级医院负责科研教学，行政、医技、医辅中心设置、住院诊疗。13人力资源共享优质资
5、源中最重要的是优质的人力资源，患者之所以对大医院趋之若鹜，本质是对大医院的专家信任和依赖，医联体内部人员统筹安排，有利人才培养使用。加强规范化培训。医联体内部的全部新进工作人员均必须在三级机构规培两年，在二级机构工作2年。采取轮岗制。此后实施轮岗，在一级机构工作1年，在二级机构工作两年，在三级机构工作三年，进行轮转。副高不轮转二级机构，正高不参与轮转。打破机构属性，既可以加强对疾病认识的广度，也不降低对疾病深度的认识。发挥“白发效益”。鼓励离退休5年以内的中高级卫生技术人员经过全科医学培训后，到社区卫生服务机构工作，享受与退休前一样的待遇。14改变就诊模式在优质资源尚未实现平衡的情况下，患者的
6、就诊观念不会改变，必须有强制手段予以支持。三级医院不设立门诊机构，门诊机构仅在二级专科医院及一级机构设置。一级机构不设置住院部，仅设置输液室。医联体内部实施双向转诊，专科专治。三级医院及二级综合医院不直接收治住院病人，二级综合医院住院必须由一级机构医生开具住院单，三级机构住院必须见二级机构转诊单。2问题与建设在现有条件下，建设新型医联体存在诸多问题和困难，试分析如下：万方数据现代医院2013年9月第13卷第9期 医院管理篇Modem Hospital sep 2013 V0】13 No 921条块分割带来的医院管理模式难题由于历史原因，我国的医院，以往按行政区划、隶属关系、部门所有、条块分割体
7、制而设置与管理，造成了布局不合理和资源浪费的弊端。综合医院分级管理评审标准(试行草案)，将医院分为三级十等，仍采用条块结合的管理模式。同一区域内省级医院、市级医院、区县多级并存，功能雷同，规模类似的划分，不仅不利于医院发展，而且严重加重了优质资源集中。除此之外，各大医学院校附属教学医院横跨医疗、教育两条线，天然的独占较大的优势资源。对于医疗卫生资源平衡配置是不利的。其他专业也有学校，但没有几个学校与派生单位关系如此密不可分的。建议：取消省级、市级医院(包括教学医院)，教学医院医、教分离。使优秀的医务工作者都能有机会在平等的平台上搞科研教学，而不只是教学医院的医生独占优势资源。所有医院纳入区县卫
8、生局管理。上级卫生局仅对各个区县卫生局进行管理。22资源集约化问题根据综合医院分级管理评审标准(试行草案)每3年为一评审周期，各级医院均在人力、物力方面争相投入，造成极大浪费。此外，各级医院都设有医技医辅机构，机构臃肿、设备老化，运营费用高。并且，在“小而全，大而全”的计划经济残余思想作祟，各级综合医院都是想方设法将自己“做大做全”，而不是“做精做强”。许多中医院均是打着中医的旗帜，干着西医的事情，仅在上级检查的时候拿出来做做资料，严重背离发展祖国传统医学的良好初衷。建议：放弃医疗机构评级，机构定位明确后不做改变，各级各部按照定位进行发展配备。不再做医疗机构等级评审。等级医院评审内容仅作为每两
9、年一次的医院运行情况考核。医保报销定点单位不存在授予及取消，医保政策执行较差的单位换管理者，避免因为定点取消而给老百姓带来的不必要的麻烦。以原三级医院为依托，在医联体内三级机构设立医技、医辅、教学科研中心(中心检验室、中心放射部、中心供应室、中心药房、中心物流部、纠纷处置中心)，下级机构不单独设立上述科室，避免重复建设。仅保留急诊急救和日常监测的检查项目及药品(比如二级医院的血气分析、胸片检查，一级医院的指血糖、胸透检查)。原二级机构按照统一规划实施部分专科化(心脏病专科医院、口腔医院、眼科医院、传染病医院、精神病医院)，避免无序竞争。医联体内部只保留l2所二级综合医院，不再设置专科医院的住院
10、科室。将二级中医院直接定位为二级专科医院，放弃盲目扩张。23依法执业及人才流动问题根据执业医师法，目前实施定点执业，不利医联体内部人员流动。由于政策原因，医院等级越高，职称晋升越难，晋升标准越高。下级医院、行业医院“高职低能”现象越演越烈，而人才引进中的片面性和唯职称论，让许多急于发展的区县医院吃了哑巴亏。建议：取消人才定点执业划分，代之以医疗劳动合同。由于实施轮岗制，与目前的人才执业定点相悖，所以建议取消定点执业。也不去搞什么多点执业，医技人员与医联体签订合同，在合同及职称允许范围内职业。强化职称评审，统一评审标准，不设名额限制，唯才是举。加强管理人才流动性，凡连续两年医院运营情况评审得分较
11、低，可考虑更换管理者。同理类推，科室管理者可以用科室建设目标完成情况予以考核，切实做到“不换心就换人”。24网络信息化、物流运输保障问题医联体内部各机构地理位置分散，给网络信息化管理、物流运输带来较大困难。建议：加强网络信息化建设。不仅要做到远程视频会诊、床旁视频会诊、手术视频指导教学，而且医疗系统内部所有信息都必须做到及时、共享。加强物流运输建设。由于各个医技、医辅、行政中心与下属机构存在一定距离，人、物转运均需要物流保障。尤其是二级综合医院与专科医院之间的会诊，急诊急救人员的转运，解除患者贻误病情的担心。25报销模式部分改变问题分级报销政策目前运行较差，主要原因是一级医疗机构基础医疗开展较
12、差，与群众的优势资源渴求度产生尖锐矛盾。由于非特病或使用非特病检查药品的门诊诊疗费用无法纳入医保报销，故部分可以在门诊治疗的患者为了减少诊疗费用支出，主动要求住院治疗，这也明显增加了住院病人的数量。建议：医联体内部报销政策放宽。由于医联体内部强制实施双向转诊，患者的就诊行为受医生控制及左右。可根据具体情况分类实施，凡依照正常程序诊疗的实施统一的医疗报销标准；自主要求转入上级医院诊疗的，降低报销比例或者免予报销。医联体外就诊报销仍按照当前报销政策执行，解除患者失去医院选择权的担心。门诊治疗纳入医保报销范围。如门诊诊疗在超过门槛费用后可以报销，则可以将大部分仅需要基础医疗的患者留在社区。此外，随着
13、社会老龄化的加剧，医疗技术的蓬勃发展，老年患者势必日渐增多。当前不少医院均存在失能老人长期住院养老便于照顾、用药和报销费用的例子。这不仅占据了医疗资源，同时造成医保资金的不必要浪费。所以建议需长期住院的失能老人实施医疗养老包干制报销，设置类似于精神病专科医院对于此类人群予以收纳。3具体实例设想以笔者所在区域为例，具体谈医联体整合设想。31基本情况九龙坡区地域广阔，医疗机构众多，区域内有近百家医疗机构，除外疾控监督、精神卫生中心、妇幼保健院等专科机构外，尚有8家公立医院(包括1家中医院，其中6家在中梁山以东)，3家厂矿医院(其中2家在中梁山以东)，l家市属医院，重医附一院近在咫尺。所有驻区医院均
14、为二级医院，均小而全，业务精度低，竞争无序。万方数据现代医院2013年9月第13卷第9期 医院管理篇Modem H唧ital sep 2013 V0l 13 No 9浅析我国医院服务的有形展示李 娟PRlMARY ANALYSIS OF THE VlSIBLE DISPLAY 0F HOSPITAL SERVICE lN OUR COUN-TRYLI“n?n【摘要】 随着社会的发展，人们在医院就诊时，除了关注医疗技术水平之外，将会越来越重视医院服务的有彤展示，再加上当今医院市场竞争的加剧，医院本身也开始意识到服务有形展示的重要性。笔者详细介绍医院服务有形展示的相关概念及进行有形展示的重大意义，
15、并通过深入剖析我国医院服务有形展示的现状，为我国医院服务有形展示的设计提供对策与建议。I关键词】 医院服务有形展示现状设计doj：103969jissn1671332X201309038随着卫生服务市场竞争的加剧和顾客需求的变化，医院作为最重要的卫生服务机构，医院服务的有形展示变得越来越重要。由于医院服务的无形性特征，医院必须通过一些有形展示的方式来让消费者真切感受到所享用服务的质量与水平，形成对医疗机构的认识与评价，并作出消费决定。然而，国内众多医院都忽视了对这一方面的管理与监控，使得我国在医院服务有形展示方面的研究仍处于未成熟阶段。因此，我们有必要对医院服务的有形展示进行探讨与研究。李娟：
16、广州中医药大学广东广州5100061 有形展示的概念和分类11有形展示的概念我们通常所说的“有形展示”，是指在服务市场营销管理的范畴内，一切可传达服务特色及优点的有形组成部分。在产品营销中，有形展示基本上就是产品本身；而在服务营销中，有形展示的范围就比较广泛，它主要为无形的服务提供有形的或者是可以感知的路径。“卫生服务的有形展示”则是指卫生服务机构所提供的环境、组织、与顾客相互接触的场所，以及在卫生服务履行和与顾客沟通过程中一切相关的有形要素1。医院作为最重要的卫生服务机构，随处可见有形展示(接上页)32整编思路重医附一院及6家公立医院、l家市属医院、2家厂矿医院及九龙坡区中梁山以东的所有社区
17、卫生站所整合成医疗联合体。重医附一院作为医联体总部，原有专科机构不变，仍作为二级医疗专科机构，中医院作为二甲医疗专科机构设置，其余二级诊疗机构按地域整合为3家分部(高新区新址、区一院、区二院)，剩下的医疗机构可以按照各自特色作为专科医院存在。33医联体内功能设置重医及3个综合性分部取消所有门诊部，专家下到社区或者二级专科机构坐诊；二级综合医院中与专科医院一致的科室予以剔除，不做重复设置。行政后勤保留一套班子(但可以设置得更全面，比如基建科的设置，但需保证医务科、护理部、医保科等一线职能科室在各个机构均有前沿阵地。34绩效管理加强绩效管理，取得上级各部门支持，是关键中的关键，俗话说“上级不使劲儿
18、，下级劲儿白使”。医改十年，举步唯艰。纵观各国改革，实施方式无外乎两种，一个是休克疗法，立即着手全面整体变革；另一个是当前使用的“小步走、不停步”的办法，多处试点，多方式试点，步步为营。两者各有利弊，如果采用休克疗法一下子改，影响太大，变数太多，怕难以控制；如果一点一点改，牵扯面太广，多方掣肘又难以配套。但无论哪种方式，全面社区首诊、取消大医院门诊、引导居民合理就医，盘活并充分合理利用整个医疗服务资源，降低群众就医负担是我们的终极目标。长痛不如短痛，阵痛是为了新生命的诞生，为了老百姓的幸福，笔者倒是倾向“休克”疗法解决问题。参考文献1 杨德胜努力推进医改维护人民健康从政府、医院、企业、群众四大
19、视角谈医改J现代医院，20，9(4)：100一1012庄一强，黎庆芬，严婉文创新县级医院改革模式的探讨J现代医院，20ll，ll(4)：683郭廷建对县级公立医院改革的几蠢思考J现代医院，2011。ll(12)：9395万方数据医联体的探索浅析作者： 周青梅， ZHOU Qingmei作者单位： 重庆市九龙坡第一人民医院 重庆 400050刊名： 现代医院英文刊名： Modern Hospital年，卷(期)： 2013,13(9)参考文献(3条)1.杨德胜 努力推进医改维护人民健康-从政府、医院、企业、群众四大视角谈医改期刊论文-现代医院 2009(04)2.庄一强;黎庆芬;严婉文 创新县级医院改革模式的探讨期刊论文-现代医院 2011(04)3.郭廷建 对县级公立医院改革的几点思考期刊论文-现代医院 2011(12)本文链接：http:/
