1、 三甲评审临床药学部分准备的体会 陈 杰 中山大学附属第一医院药学部 内 容 医院评审标准起草思路 评审工作需关注的问题 三甲评审药事迎检体会 医院评审标准：标准设计 突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容 突出依法执业、规范诊疗 体现相关的法律、法规、规章和规范精神 体现 PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作 突出质量管理、患者安全 体现以人为本、尊重患者权益的理念 体现 以评促建、以评促改、评建结合 原则 引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况 提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理 体现三个转变三个提高的要
2、求 医院评审标准： 标准设置 名称 章 节 条 款 核心条目 （重点） 第一章 坚持医院公益性 1 6 31 33 4 第二章 医院服务 1 8 33 38 5 第三章 患者安全 1 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 53 2 第六章 医院管理 1 11 60 107 6 合计 6 67 342 636 48 第七章 共 6节 36条监测指标 （ 第 5节 合理用药监测指标 ） 每条标准判定运用 PDCA质量管理原理 进行判断，采用五档的方式表达评审结果 A-优秀： 持续改进后有成效 B-良好
3、： 有监管、检查结果 C-合格： 能有效执行 D-不合格： 仅有制度、规章、流程 E-不适用， 是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目 首先理解医院评审标准起草思路 医院评审标准： 标准类别 基本标准项目 适用于所有三级综合医院 核心标准项目 最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准 可选标准项目 由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目 标准评估结果表达 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进、 成效良好 有监管、 有结果
4、 有机制、 能有效执行 仅有制度或规章或流程， 未执行 计划： Plan 分析现状 提出问题 诊断原因 改进计划 执行： Do 成立组织 明确分工 运行程序 记录 检查 ： Check 收集资料 满意程度 检查评价 纠正措施 预防措施 行动： Action 积累经验 全面推广 持续改进 三级综合医院评审标准实施细则 (2011年版 ) PDCA循环 C A B 4 20 6 应用医院感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物 PDCA循环 4 20 6 1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度 【 】 1有 抗菌药物合理使用管理组织与制度 2有 抗菌药物分级管理制度及具体措施 3有主管部
5、门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确 4 开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录 5相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实 P D 【 】 符合“”，并 1有 各科室使用抗菌药物的情况并定期公布 ，并有 促进抗菌药物合理使用考核机制 2主管部门对改进情况进行监督检查，并落实； 对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导 C 【 】 符合“”，并 1有信息化管理措施，提高管理效率和成效 2抗菌药物合理使用管理组织对抗菌药物合理使用 有追踪与成效评价持续改进 ，效果明显 A 举例： 第一章至第六章获得通过的要求 项目 类别 第一章至第六章基本标准 其中： 48项核心条款
6、C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 90% 60% 20% 100% 70% 20% 乙等 80% 50% 10% 100% 60% l0% 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格 内 容 医院评审标准起草思路 评审工作需关注的问题 三甲评审药事迎检体会 章节 药事条款 （核心） 第一章 坚持医院公益性 1 第二章 医院服务 第三章 患者安全 3 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 8条 31款 （ 2条 6款 ） 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 1 合计 31 与药事相关的条款 医院药事管理组织、药学部设置及人员配备符合要求 药剂管理 采购、储存、调剂，控制药品质量、
7、保障药品供应 开展处方点评，促进合理用药 优先合理使用基本药物，建立监督考评机制 合理使用抗菌药物，并有监督机制（ ） 药物安全性监测管理制度（ ） 配备临床药师同，参与临床药物治疗，促进合理用药 质量与安全管理体系建立 主要内容 检查内容 医院药事管理组织设置及人员 药品贮存、调剂等工作环境、设施 医院基本药物目录遴选与采购 药事相关医疗行为 医生、药学人员、护理 几类特殊药品的使用与管理 药事质量管理与持续改进 医疗机构药事管理规定（ 2011年 1月 30日） 中华人民共和国药品管理法 抗菌药物临床应用指导原则 麻醉药品临床应用指导原则 精神药品临床应用指导原则 药品不良反应报告和监测管
8、理办法（ 2011年） 药品类易制毒化学品管理办法 处方管理办法（ 2007年 2月 14日） 二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）（ 2010年 12月 3日） 抗菌药物临床应用管理办法（ 2012年 4月 28日） 医院中药饮片管理规范（ 2007年 3月 12日） 医院处方点评管理规范（试行）（ 2010年 2月 10日） 药事管理相关法律、法规、指导原则 医院药事管理组织结构图 系统追踪 -药物管理流程 药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等 检查内容 医院药事管理组织设置及人员 药品贮存、调剂等工作环境、设施 医院基本药物
9、目录遴选与采购 药事相关医疗行为 医生、药学人员、护理 几类特殊药品的使用与管理 药事质量管理与持续改进 试剂管理 几类特殊药品临床使用与管理 国家基本药物临床应用管理 抗菌药物管理 麻精药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等管理 高危药品管理（高深度电解质、化疗药物、抗肿瘤药物） 易混淆药品管理（听似、看似、包装相似、一品多规或多剂型等） 激素类、抗肿瘤药物、血液制品、肠外营养药分级管理 急救药品管理 国家基本药物临床应用管理 1.2.5.1 按照 国家基本药物临床应用指南 和 国家基本药物处方集 及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
10、 4.15.4.1 医师、药师按照 国家基本药物临床应用指南 、 国家基本药物处方集 ，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 几类特殊药品使用与管理 麻精药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等管理 3.5.1.1 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 4.15.2.4 执行“特殊管理药品”管理的有关规定。 几类特殊药品使用与管理 高危药品管理（高深度电解质、抗肿瘤化疗药物） 易混淆药品管理（听似、看似、包装相似、一品多规或多剂型等） 3.5.1.2 有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识
11、别要求。 4.5.2.6 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 几类特殊药品使用与管理 抗菌药物管理 4.15.5.1 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（ ） 4.20.6.1 有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 4.15.5.2 根据 指导原则 结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（ ） 4.15.5.4 加强抗菌药物购用管理。（ ） 4.20.6.2 有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物
12、名称及耐药率。 4.15.5.3 落实各类手术（特别是 类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（ ） 几类特殊药品使用与管理 激素类、血液制品、肠外营养、 4.5.2.4 规范使用与管理肠道外营养疗法。 4.5.2.5 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 4.15.2.8 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。 几类特殊药品使用与管理 急救药品 4.15.2.5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。 几类特殊药品使用与管理 4.15.2.6 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。 4.15.2.7 制剂的配制与使用符合有关规定。 4.1
13、5.2.8 有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。 4.15.3.5 药师应按照 处方管理办法 对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 4.15.7.1 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。 4.15.7.3 临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。 4.15.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（ ） 药事相关医疗行为 药学专业技术人员 4.15.3.1 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 4.15.3.2 医师开具处方应按照 处方管理办法 的要求执行。 4.15.3.4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 药事相关医疗行为 医生 3.5.2.1 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄、执行者和核对者签名确认。 4.15.3.3 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。 病区基数药品、抢救车药品管理 药事相关医疗行为 护理人员 寻找：制度执行中的缺陷 针对性培训 针对性监管 验证：管理体系是否完善、管理是否取得效果 检查重点： 检查方法 追踪检查法 逐项核查 文档审查 数据分析（病案首页、监控指标等） 人员访谈 明查与暗访
