1、作者单位 : 710032 西安 ， 第四军医大学西京医院心内科通信作者 : 李成祥 ， Email: lichengxiang. 2007 yahoo. com. cn短篇论著 导管引起冠状动脉开口夹层形成及其处理李成祥 袁铭 郭文怡 王海昌 栾荣华 程何祥 曹艳杰冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗是冠心病诊断和治疗的常用措施 。在实施冠状动脉介入治疗过程中 ， 因导管操作不当而造成医源性右冠状动脉或左主干开口损伤夹层形成 ， 后果极其严重 1。及时诊断并有效处理导管所致开口夹层 ， 能避免灾难性心肌缺血事件的发生 。既往相关报道少见 ， 现将我们遇见的导管所致冠状动脉开口夹层形成病例总结报
2、告如下 。一 、对象与方法1. 研究对象 : 2001 年 1 月 2008 年 12 月期间行冠状动脉造影和介入治疗的 8000 余例患者中 ， 由于造影或指引导管操作所致 、并被造影所证实的冠状动脉开口夹层形成共 15 例 ， 其中男性 10 例 ， 女性5 例 ， 平均年龄 ( 40 7. 5) 岁 。高血压者占 51. 1%，糖尿病者占 21. 2%， 吸烟者占 25. 1%， 高脂血症者占 35. 8%。可疑冠心病 8 例 ， 确诊为心绞痛 5 例 ，急性心肌梗死 2 例 。所有患者均为择期行冠状动脉造影病例 。2. 观察项目 : 夹层分型参照 NIHBL 标准分为A、B、C、D、E
3、 五种类型 ， 夹层形成后即刻和并发症发生前后血流分级参考 TIMI 血流分级 2。夹层形成后 24 h 内每 8 h 抽血查血清磷酸肌酸肌酶水平 ， 峰值 正常上限两倍诊断为心肌梗死 。观察导管所致冠状动脉开口夹层形成的冠状动脉形态学 、器材及操作相关原因 ， 夹层形成的血流变化 、并发症发生的时间及其临床表现 ， 不同处理方法的效果和住院期间的预后 。二 、结果1. 冠状动脉开口夹层形成的原因 : 所有冠状动脉开口夹层形成者中 10 例右冠开口夹层患者中 ， 右冠起源均正常 ， 其中 2 例开口处即有病变 ， 8 例开口完全正常 。9 例由造影导管引起 ， 其中 7 例经桡动脉途径 ， 由
4、 5F 共用导管所致 6 例 ， 由 6 F JR 4. 0 导管引起 1 例 ; 2 例经股动脉途径 ， 均由 6 F JR 4. 0 造影导管所致 。1 例指引导管所致者 ， 系经股动脉途径 ， 球囊扩张病变后 ， 后撤导管过程中 ， 6 F JR 4. 0指引导管损伤右冠开口 。5 例左主干开口夹层患者 ， 左主干起源均正常 ， 仅 1 例左主干开口 30% 病变 ， 余 4 例左主干完全正常 。2 例造影导管所致夹层者均经桡动脉途径 ， 1 例由 5F 共用导管所致 ， 1 例由 6 F JL 3. 5 造影导管引起 。3 例指引导管所致左主干开口夹层者 ， 2 例发生于放置指引导管过
5、程中 ，1 例导丝成功放置前降支远端后操作指引导管不当所致 。2. 夹层形成后血流变化与临床表现 : 在全部患者中 ， A、B 型夹层 6 例 ， 夹层形成后血流均为 TIMI1-3 级 ， 3 例住院期间无任何症状 ， 3 例术后 10 min 4h 发生胸痛 ， 复查造影 TIMI 血流 1 级 ， C、D、E 型夹层 9 例 ， 1 例 C 型夹层形成后 TIMI 血流 3 级 ， 5 h后发生胸痛 ， 复查造影 TIMI 血流 1 级 。余 8 例夹层形成后 TIMI 血流 2 级 ， 立即发生胸痛 。10 例右冠开口夹层形成患者中 ， 3 例 A/B 型夹层 TIMI 血流 3级 ，
6、 无任何症状 。4 例 A C 型夹层 TIMI 血流 3 级 ，延迟出现胸痛 ， 复查造影 TIMI 血流 1 级 ， 即刻发作胸痛 。所有 7 例发作胸痛患者中 ， 3 例伴血压下降 、度房室传导阻滞 。5 例左主干开口夹层均为C E 夹层 ， TIMI 血流 2 级 ， 立即发生胸痛 ， 其中 3例血压下降 ， 1 例立刻发作室颤 。3. 开口夹层后的处理和预后 : 7 例开口夹层形成后 TIMI 血流 3 级无症状患者 ， 均继续阿斯匹林 、氯比格雷 、抗血小板治疗 ， 其中 4 例术后连续静注 b/a 拮抗剂 ( 替罗非班 ) 72 h， 皮下注射低分子肝素 4000 U， 1 次
7、/12 h， 持续 5 天 。3 例无症状 ， 4 例延迟出现胸痛 ， 其中 1 例复杂造影过程中夹层破入后降支真腔内 ， 左室后侧支持续闭塞但较小 ， 胸痛明显缓解 ， 继续抗栓治疗未再进一步处理 。1 例左主干开口急性闭塞 ， 立刻发作胸痛 ， 血压下降 、室颤 ， 未及采取有效措施当场死亡 。其余 16 例即刻或延迟胸痛患者均拟行急诊支架植入术 ， 8 例成功植入支架 ， 血流恢复 TIMI 1 3 级 ， 胸痛明显缓解 。2 例失912中国介入心脏病学杂志 2010 年 8 月第 18 卷第 4 期 Chin J Intervent Cardiol， August 2010， Vol
8、18， No. 4败 ， 其中 1 例导丝无法进入夹层远端真腔 ， 1 例因开口夹层 、指引导管难以提供足够支撑力而使支架通过病变 ， 转行急诊冠状动脉旁路移植术 。15 例患者中住院期间 2 例死亡 ， 6 例发生心梗 ， 2 例夹层逆向撕入主动脉内膜下 ， 其中 1 例右冠开口夹层者致主动脉壁内血肿 、心包少量积血 ， 1 例左主干开口夹层形成患者中 ， 无 1 例死亡 ， 3 例无症状 ， 5 例发生心梗 。5 例左主干开口夹层形成者 ， 2 例死亡 ， 1 例心梗 ( 表 1) 。表 1 开口夹层形成后的处理和住院期间转归方法 例数 住院期间转归 ( 例数 )强化抗栓治疗 4 无症状
9、( 3)未及时处理 1 心梗 ( 1)急诊支架植入 10导丝未能进入远端真腔 1 心梗 ( 1)急诊冠脉架桥术 1 心梗 ( 1)成功植入支架 8 无后遗症心梗 ( 3)死亡 ( 1)三 、讨论1. 开口夹层形成的原因 : 文献报道冠状动脉起源异常 、开口处病变 、造影导管操作不当 、介入治疗过程中指引导管操作失误 、强力推注造影剂是造成冠状动脉开口夹层形成的常见原因 3。本组 15 例患者冠状动脉开口起源均正常 ， 仅 3 例冠状动脉开口处存在病变 ， 其余 12 例开口完全正常 。11 例造影导管所致开口夹层形成患者 ， 9 例发生于右冠 ，仅 2 例左主干夹层闭塞 。右冠开口夹层形成患者
10、中 ， 7 例经桡动脉途径 ， 其中 6 例使用 5F 共用造影管 。分析其原因 ， 大都与解剖复杂无关 ， 与操作不当及术者的经验不足有一定关系 。冠状动脉造影过程中右冠开口易于发生夹层形成 ， 与其造影时导管主动旋转 、弹跳进入右冠开口有关 ， 而经桡动脉途径使用共用造影管时 ， 造影管扭转 ， 弹跳作用力强 ， 是其致右冠开口夹层形成 ， 未再进一步造影 ， 2 例造影结束后发现 A/B 型夹层 ， 其余 5 例首次造影后即有夹层形成 ， 未能及时发现继续反复造影致使夹层向远端蔓延 ; 4 例 TIMI 血流降至 2 级以下 ， 胸痛发作 。因此 ， 造影过程中 ， 尤其是右冠造影轻柔转
11、动导管进入冠状动脉开口 ， 及时发现夹层形成 ， 是避免开口损伤或进一步加重的重要措施 ， 这与文献报道类似 4。2. 开口夹层形成后临床表现 : 开口夹层形成后如果血流保持 TIMI 1 3 级 ， 患者无症状 。本组 7例右冠开口 A C 型夹层形成患者中 ， 造影结束时血流均为 TIMI 1 3 级 ， 造影过程无任何症状 ， 其中4 例术后 10 min 5 h 延迟出现胸痛 ， 复查造影 TIMI血流减至 1 级 ， 首次报道了造影导管致右冠开口轻型夹层形成延迟出现血流阻断 。右冠开口轻型夹层术后缓慢恶化进展 ， 可能与右冠分支少 ， 收缩期 、舒张期均维持高灌注压有关 5。7 例右
12、冠开口夹层延迟或即刻致 TIMI 血流 2 级患者中 ， 3 例并发 房室传导阻滞 、血压下降 ， 而 5 例左主干开口夹层中除 1 例 TIMI 1 2 级立即植入支架血流恢复正常外 ， 余 4 例立即出现血压下降 ， 血流动力学严重无稳定 。3. 开口夹层形成后处理和转归 : 冠状动脉开口夹层形成并发血流受阻时 ， 不可避免出现心肌受损伤心电图改变 ， 急诊冠状动脉旁路移植术或急诊支架植入等再灌注治疗是目前常用抢救措施 6。如出现严重血流动力学不稳定 ， 则即刻植入主动脉反搏球囊维持血压再尝试再灌注治疗 。及时开通夹层闭塞血管则无心梗 ， 否则必然导致心肌梗死 ， 甚至死亡 。左主干开口夹
13、层形成 ， 即便成功实施再灌注治疗死亡率仍高达 15% 30% 7。本组 5 例患者中 ，2 例 ( 13. 3%) 死亡 ， 均为左主干开口夹层形成患者( 2/5， 40%) 心梗 6 例 ( 40%) 。10 例因血流阻断尝试急诊支架植入术者 ， 8 例 ( 80%) 成功植入支架 ， 其中 4 例及时恢复血流 ， 未发生心梗 。急诊介入治疗的关键是确认导丝进入夹层远端真腔内 ， 远端支架必然覆盖夹层以远 5 mm 以上 ， 否则壁内血肿因挤压向远端迁移会造成支架远端血管狭窄 。4 例左主干开口夹层除 1 例局限于开口处成功在开口和体部植入支架外 ， 其余血肿仍蔓延前降支 、回旋支近段 ，
14、由前降支近端至左主干开口连续植入支架后 ， 回旋支 TIMI 血流均 1 级 ， 2 例第 1 对角支 TIMI 血流亦1 级 。导管致冠脉开口夹层形成同时逆向撕裂至主动脉壁以往偶有报道 8， 本组 1 例右冠开口夹层并发主动脉壁内血肿和少量心包积血者 ， 反复球囊扩张并造影 ， 1 例左主干开口夹层形成并发主动脉型夹层者 ， 左主干开口处支架准确定位后释放 ， 再次造影疑开口未完全覆盖 ， 开口处补充植入一支架并高压扩张 。冠脉开口夹层形成后反复扩张开口并反复造影 ， 可能是致其逆向撕裂主动脉壁内的原因 9。总之 ， 冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗过程022中国介入心脏病学杂志 2010 年
15、 8 月第 18 卷第 4 期 Chin J Intervent Cardiol， August 2010， Vol 18， No. 4中 ， 导管可引起冠状动脉开口处夹层形成 。开口夹层可发生于完全正常或冠脉开口已有病变的患者 ，右冠造影尤其是经桡动脉使用共用导管造影易于发生开口夹层形成 ， 操作不当时引起夹层的主要原因 :夹层形成后阻断血流引起胸痛 、血压下降和严重心律失常 ， 右冠轻型夹层可延迟出现血流阻断 。开口处夹层形成后 ， 40% 发生心梗 ， 13. 3% 死亡 ， 左主干开口夹层形成影响血流时 ， 立即引起严重血流动力学的不稳定 ， 甚至患者当场死亡 。急诊支架植入成功率达
16、80%， 及时处理血流再灌注可避免发生心肌梗死 。左主干开口夹层形成者应立即开通左主干 -前降支血流 ， 但必然保护回旋支和对角支开口 。开口处夹层形成应避免反复造影和扩张开口 ， 否则可能引起夹层逆向撕入主动脉致主动脉壁内血肿和夹层形成 。参 考 文 献 1 Kim JY， Yoon J， Jung HS， et al Percutaneous coronary stentingin guide-induced aortocoronary dissection: angiographic and CTfindings Int J Cardiovasc Imaging， 2005， 21: 3
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21、2009-07-27)作者单位 : 132001 吉林市中心医院心脏内科Email: jlzxlsb126 com病例报告 左主干起源于右冠状动脉行经皮冠状动脉内支架术治疗一例李双斌 王君 张弘宇 窦悦 王春生1. 病历资料 : 患者孙某 ， 男 ， 60 岁 ， 因阵发性心前区疼痛1 个月入院 ( 2009 年 5 月 19 日 ) 。既往史 : 吸烟 20 支 /日 。高血压 10 年 。查体 : T 36. 8 ， R 20 次 /min， P 90 次 /min，BP 160/100 mm Hg。神志清楚 ， 口唇无发绀 ， 颈静脉无怒张 。两肺呼吸音清 ， 未闻及干湿性罗音 。心尖搏
22、动位于左锁骨中线第 5 肋间内 0. 5 cm， 心率 90 次 /min， 节律规则 ， 未闻及杂音 。腹平 ， 肝脾未触及 ， 无压痛及反跳痛 。双下肢无浮肿 。辅助检查 : 心肌酶 CK-MB、肌钙蛋白 I 均正常 。心电图 : 发作时窦性心律 ， 、AVL、V5、V6T 波倒置 ， V2 V4ST 段压低0. 5 mV。发作缓解时心电图为窦性心律 ， 正常心电图 。临床诊断 : 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ， 初发劳累性心绞痛 ， 心功能 级 。高血压 2 级 。治疗 : 消心痛 10 mg， 1 次 /8 h 口服 。倍他乐克 25 mg 1 次 /12 h 口服 。氯吡格雷 300
23、mg 1 次口服 ， 阿司匹林 300 mg 1 次口服 。桡动脉途径行冠状动脉造影及升主动脉造影 ， 左主干开口于右冠状动脉近端 ， 为单右冠状动脉 ， 左主干体段 85% 弥漫性狭窄 ; 前降支正常 ， 回旋支细小 ; 右冠状动脉正常 ( 图 1) 。选择右冠指引导管( XBRCA) ， BMW 导丝 。XBRCA 与左主干开口不完全同轴 ，送 BMW 导丝经左主干病变至前降支最远端 。用 Sapphire 球囊 2. 5 mm 15 mm 预扩张 。植入 Excel 支架 3. 0 mm 18mm， 无残余狭窄 ( 图 2) 。图 1 左主干开口右冠状动脉近端 85%狭窄 图 2 左主干支架术后术中经过顺利 ， 无并发症 。术后行螺旋 CT 检查提示 ;左主干开口于右冠状动脉近端 ， 走行于主动脉后 ， 肺动脉下122中国介入心脏病学杂志 2010 年 8 月第 18 卷第 4 期 Chin J Intervent Cardiol， August 2010， Vol 18， No. 4
