1、基本情况单位名称 楼盘名称 具体地址设备种类及台数直梯 台；自 动扶梯/人行道 台；单位主要负责人及电话电梯安全管理人及电话使用管理标准化建设是否达标开展电梯安全整治专项行动自查自纠情况检查项目项目编号检查内容与要求检查结果 存在问题描述问题整改情况备注1按照电梯使用单位安全管理规范要求建立健全并落实各项岗位职责和安全管理制度，做好电梯电源钥匙、机房钥匙以及电梯层门紧急开锁专用钥匙保管工作安全管理及标准化建设 2对于为公众提供运营服务电梯的或者在公众聚集场所使用 30 台以上电梯的或者使用电梯总数 50 台以上的使用单位，按规定设置电梯安全管理机构3设立安全管理机构的,以及使用电梯 20 台以
2、上的单位,应配备专职的电梯安全管理人员，其他单位应配备兼职的电梯安全管理人员；安全管理人员应持证上岗4 电梯有使用登记证，并在检验合格有效期内使用5建立本单位电梯台账，按“一机一档”建立内容符合要求的电梯安全技术档案6按要求开展电梯日常巡查以及故障记录，并填写相应记录，记录签字齐全有效并存档7 签订有效的维保合同，对维保单位的日常维护保养工作进行监督，对维保记录单进行签字确认，并存档8电梯紧急报警电话 24 小时有人值守，制定应急救援预案，每年至少进行一次救援演练9 机房不存放杂物，通风良好、卫生整洁无油污10在电梯轿厢显著位置规范粘贴电梯使用标志、安全注意事项、警示标志和维保质量公示卡11
3、轿厢内紧急报警装置和照明装置功能有效12 轿厢内保持整洁，无杂物，无随意张贴的各类广告13 轿厢内选层及楼层外招等按钮功能有效，指示正确电梯运行情况自查14 电梯运行有无存在异响、抖动现象；开关门是否正常15 电梯底坑无垃圾、无积水16自动扶梯和自动人行道出入口处急停开关有效，急停标识醒目并按规范张贴17人员密集场所人流量高峰时段，应在自动扶梯和自动人行道出入口设置安全引导员自查发现的其他问题：排查人员及联系方式 排查日期 年 月 日单位负责人 （签字） （单位盖章）说明：1.本表“ 一个使用单 位一张表格” ，一式两份，一份上报所在县（区）监察机构，一份自行存档备查 。2.填写检查结果栏时，表示“符合要求”、 “不符合要求 ”和“无此项” 的判断分别以“” 、“”、“”表示。
