纤维肌痛综合征的诊断与鉴别诊断.pdf

1、 文 献 综 述 收 稿 日 期 : 2001205223; 修 订 日 期 : 2001209209作 者 简 介 : 褚 大 由 (19262) , 男 , 浙 江 籍 , 主 任 医 师 ,医 学 博 士研 究 方 向 : 颈 腰 痛 病 、 脊 柱 外 科 1纤 维 肌 痛 综 合 征 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断褚 大 由(蚌 埠 市 第 一 人 民 医 院 骨 科 , 安 徽 蚌 埠 233000)摘 要 : 纤 维 肌 痛 综 合 征 系 非 关 节 性 弥 漫 性 软 组 织 疼 痛 疾 病 之 一 , 患 者 至 颈 腰 痛 门 诊 就 诊 的 并 不 少 见 , 但 因发

2、 病 机 制 尚 不 清 楚 , 对 其 了 解 不 多 , 临 床 中 易 被 忽 视 , 而 造 成 诊 断 不 明 治 疗 困 难 。 为 此 , 风 湿 病 专 家 于 1990 年 对纤 维 肌 痛 综 合 征 建 立 了 诊 断 标 准 , 可 循 此 作 出 诊 断 , 并 与 其 它 弥 漫 性 软 组 织 疼 痛 疾 病 进 行 鉴 别 。关 键 词 : 纤 维 肌 痛 综 合 征 ; 诊 断 ; 鉴 别 诊 断中 图 分 类 号 : R 68613 文 献 标 识 码 : A 文 章 编 号 : 100527234 (2002) 0220160202非 关 节 性 软 组

3、织 疼 痛 , 分 为 局 限 性和 弥 漫 性 两 大 类 , 局 限 性 疼 痛 临 床 所 见甚 多 , 如 纤 维 炎 、 筋 膜 炎 、 肩 周 炎 、 肱 骨 外上 髁 炎 、 腱 鞘 炎 等 , 而 弥 漫 性 疼 痛 如 纤维 肌 痛 综 合 征 (F ibrom yalgia syndrom eFM S)至 颈 腰 痛 门 诊 就 诊 的 亦 非 少 见 , 据美 国 风 湿 病 学 学 院 资 料 , FM S 也 是 最 常见 风 湿 病 之 一 , 仅 次 于 骨 关 节 炎 和 类 风湿 关 节 炎 , 占 第 三 或 第 四 位 1 。 我 国 王 兆铭 等 2 统

4、 计 FM S 占 该 院 风 湿 病 门 诊1215% , 但 因 发 病 机 制 尚 不 清 楚 , 对 其 了解 不 多 , 临 床 中 易 被 忽 视 , 造 成 诊 断 不 明治 疗 困 难 。 兹 就 FM S 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断作 一 综 述 , 以 供 颈 腰 痛 临 床 参 考 。1 FM S 的 诊 断二 十 世 纪 七 十 年 代 Sm ythe 等 对FM S 已 有 描 述 , 1976 年 首 由 H ench 命名 。 1995 年 一 项 随 机 人 群 调 查 , 总 患 病率 2% , 女 性 314% , 男 性 015% 3 。 发 病年 龄

5、 在 40 60 岁 。 其 特 征 性 症 状 为 弥 漫性 软 组 织 疼 痛 , 病 人 常 描 述 为 刺 痛 , 并 广泛 存 在 压 痛 点 , 常 呈 对 称 性 分 布 。 其 它 常见 症 状 为 疲 劳 、 晨 僵 、 睡 眠 障 碍 和 心 理 异常 等 。 化 验 室 检 查 和 X 线 拍 片 对 诊 断 常无 帮 助 。 FM S 诊 断 的 关 键 在 于 病 史 和 体征 。 1990 年 美 国 风 湿 病 学 学 院 建 立 了FM S 的 诊 断 标 准 4 如 下 :111 周 身 弥 漫 性 疼 痛 病 史 , 包 括 身 体 的左 侧 和 右 侧 肩

6、 胛 带 和 骨 盆 带 , 腰 的 上 、 下部 , 中 轴 骨 骼 (颈 椎 或 前 胸 或 胸 椎 或 下背 ) , 病 史 至 少 在 三 个 月 以 上 。112 全 身 18 个 压 痛 点 中 , 至 少 有 11 个或 以 上 压 痛 (+ )。 方 法 : 用 拇 指 指 腹 以4kg cm 2 的 压 力 进 行 检 查 。 18 个 压 痛 点部 位 如 下 :(1)枕 骨 部 : 双 侧 枕 骨 下 肌 附 着 点 。(2) 下 颈 部 : 双 侧 C52C7 横 突 间 隙 前侧 。( 3) 斜 方 肌 部 : 双 侧 斜 方 肌 上 缘 中点 。(4)冈 上 肌 部

7、 : 双 肩 胛 冈 内 缘 冈 上 肌起 点 。(5)第 二 肋 骨 部 : 双 侧 第 二 肋 骨 与 肋软 骨 连 接 部 上 面 。(6)肱 骨 外 上 髁 部 : 双 侧 肱 骨 外 上 髁下 缘 2cm 处 。(7)臀 部 : 双 侧 臀 部 的 外 上 象 限 , 臀肌 前 折 迭 处 。(8)大 转 子 部 : 双 侧 大 转 子 突 起 的 后缘 。(9)膝 部 : 双 侧 膝 关 节 间 隙 上 方 内 侧脂 肪 垫 处 。应 该 指 明 的 是 : 由 于 病 因 不 清 , 对 此综 合 征 是 否 一 独 立 疾 病 仍 存 有 争 议 , 不过 , 将 符 合 以

8、上 标 准 者 归 为 一 类 , 冠 以FM S 的 诊 断 , 至 少 可 供 进 一 步 研 究 5 。2 FM S 的 鉴 别 诊 断FM S 尚 须 与 其 它 弥 漫 性 软 组 织 疼痛 疾 病 相 鉴 别 , 有 : 肌 筋 膜 疼 痛 综 合 征 ,慢 性 疲 劳 综 合 征 , 风 湿 性 多 肌 痛 , 多 发 性肌 炎 , 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 性 肌 痛 综 合 征 及精 神 性 风 湿 症 等 , 这 些 疾 病 都 各 具 某 些特 征 , 其 中 肌 筋 膜 疼 痛 综 合 征 和 慢 性 疲劳 综 合 征 两 病 易 与 FM S 相 混 淆 , 鉴 别

9、 较为 困 难 5 。211 肌 筋 膜 疼 痛 综 合 征 (M yofascialpain syndrom e M PS)1990 年 Simons 提 出 M PS 的 主 要诊 断 标 准 有 6 : (1) 主 诉 单 或 多 区 域 疼痛 ; (2) 主 诉 疼 痛 或 肌 筋 膜 触 发 点 ( trig2ger po int) 的 牵 涉 痛 , 预 期 分 布 区 域 的 感觉 异 常 ; (3) 受 累 肌 肉 触 诊 呈 绷 紧 带 状感 ; (4)沿 绷 紧 带 状 区 走 行 的 某 点 呈 剧 烈点 状 压 痛 ; (5)测 定 时 存 在 某 种 程 度 的 运动

10、 受 限 区 。虽 然 FM S 和 M PS 疼 痛 症 状 很 相似 , 不 过 M PS 的 疼 痛 部 位 比 较 局 限 , 有明 显 的 触 发 点 , 按 压 此 点 , 疼 痛 会 牵 涉 到其 他 部 位 。 其 鉴 别 要 点 如 下 7 :鉴 别 要 点 FM S M PS性 别 女 男 10 1 2 1疼 痛 范 围 广 泛 较 局 限痛 点 分 布 广 泛 较 局 限牵 涉 痛 无 有硬 结 或 条 索 状 感 无 有痛 点 注 射 局 麻 药 疼 痛 不 减 疼 痛 消 失痛 点 解 剖 部 位 肌 腱 附 着 处 肌 腹肌 强 直 广 泛 局 部疲 劳 有 无睡

11、眠 障 碍 有 无予 后 不 易 治 愈 良 好212 慢 性 疲 劳 综 合 征 (Ch ronic fatiguesyndrom e CFS)1990 年 D aw son 所 提 CFS 的 定 义为 : 8 : (1) 以 疲 劳 为 主 要 症 状 ; (2) 有 明确 的 发 病 史 ; (3)因 疲 劳 而 致 严 重 影 响 身体 和 精 神 功 能 ; (4)伴 随 症 状 为 弥 漫 性 疼痛 、 情 绪 障 碍 和 睡 眠 障 碍 。 美 国 疾 病 控 制中 心 为 CFS 提 出 的 诊 断 标 准 5 包 括 :(1)主 要 症 状 : 持 续 6 个 月 以 上

12、的 疲 劳 致体 力 下 降 50% , 无 其 它 病 因 可 以 解 释 ;(2) 次 要 症 状 : 低 热 、 咽 痛 、 淋 巴 结 肿 痛 、肌 无 力 、 肌 痛 、 关 节 痛 、 睡 眠 障 碍 及 神 经精 神 症 状 , 运 动 后 感 疲 劳 24 小 时 不 能 恢复 ; (3) 体 征 : 低 热 、 咽 炎 、 淋 巴 结 扌 门 及 。主 要 症 状 加 6 项 以 上 次 要 症 状 和 2 项 体征 (+ ) , 或 者 主 要 症 状 加 8 项 以 上 次 要症 状 , 皆 可 诊 断 为 CFS。FM S 与 CFS 有 很 多 相 似 的 症 状 ,

13、必 须 详 询 发 病 史 和 检 查 多 个 部 位 的 压 痛点 , 可 有 助 于 两 者 的 鉴 别 9 。 CFS 的 实 验室 检 查 可 有 r2球 旦 白 增 加 , CD 4 CD 8 下降 和 N K 细 胞 活 性 下 降 2 。061 颈 腰 痛 杂 志 2002 年 第 23 卷 第 2 期 T he Journal of Cervicodynia and L um bodynia 2002, V o l123 N o12 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights

14、reserved. http:/213 风 湿 性 多 肌 痛 ( Po lym yalgiaR heum atica PM R )PM R 是 一 组 临 床 综 合 征 , 表 现 为颈 、 肩 胛 带 及 骨 盆 带 肌 痛 和 僵 硬 , 呈 对 称性 , 体 征 可 有 轻 压 痛 , 多 见 于 50 岁 以 上的 人 群 。 急 性 期 患 者 实 验 室 检 查 血 沉 升高 和 C2反 应 旦 白 增 加 , 此 为 PM R 的 重要 诊 断 指 标 之 一 。 FM S 与 PM R 的 鉴 别要 点 如 下 10 :鉴 别 要 点 FM S PM R年 龄 任 何 年

15、龄 50 岁性 别 女 男 10 1 2 1疼 痛 分 布 弥 漫 性 肩 胛 带 骨 盆 带 多 见中 枢 骨 骼 痛 存 在 , 包 括 前 胸 痛 存 在 , 但 无 前 胸 痛疼 痛 时 间 3 个 月 1 个 月睡 眠 障 碍 存 在 不 定发 热 无 低 热滑 膜 炎 无 可 能 存 在血 沉 检 验 正 常 升 高激 素 试 治 不 明 显 效 佳214 多 发 性 肌 炎 (Po lym yo sitis PM )PM 为 一 特 发 性 炎 症 性 肌 病 , 伴 有皮 肤 损 害 者 称 为 皮 肌 炎 , 患 者 表 现 为 肩胛 带 、 骨 盆 带 及 颈 肌 等 呈

16、对 称 性 疼 痛 和肌 无 力 , 受 累 肌 肉 逐 渐 出 现 肌 萎 缩 。 Bo2han 提 出 的 诊 断 标 准 11 如 下 : (1) 对 称 性近 端 肢 体 肌 无 力 ; (2) 血 清 肌 酶 活 性 增高 ; (3)典 型 异 常 肌 电 图 表 现 ; (4) 典 型 皮肌 炎 皮 疹 ; (5)肌 肉 活 检 (+ )。 具 备 4 条以 上 为 典 型 , 具 备 3 条 可 作 临 床 诊 断 , 2条 为 可 能 诊 断 。FM S 与 PM 的 鉴 别 不 难 , FM S 并无 肌 无 力 表 现 , 也 不 出 现 肌 萎 缩 , 需 要 时可 作

17、肌 电 图 及 血 清 肌 酶 检 查 。215 嗜 酸 粒 细 胞 增 多 性 肌 痛 综 合 征(Eo sinoph ilia2m yalgia syndrom e EM S)1996 年 T aylo r12 对 91 例 EM S, 93例 FM S 和 99 例 M PS 作 三 年 对 照 研 究后 , 总 结 出 EM S 的 诊 断 标 准 为 : (1)肢 体肿 胀 ; (2) 白 细 胞 计 数 1215 109 L ;(3) 呼 吸 困 难 ; (4) 肌 痛 综 合 征 , 无 关 节痛 。FM S 与 EM S 相 鉴 别 , 主 要 详 询 发病 史 , 因 EM

18、S 的 发 病 与 服 用 L 2色 氨 酸(抗 失 眠 药 ) 相 关 , 然 后 结 合 EM S 的 临床 特 征 , 不 难 与 FM S 作 出 鉴 别 。216 精 神 性 风 湿 症 ( P sychogenicR heum atism PR )PR 患 者 表 现 为 情 绪 抑 郁 、 焦 虑 、 失眠 , 诉 述 弥 漫 性 疼 痛 和 关 节 肿 胀 , 对 疼 痛带 有 感 情 色 彩 的 描 述 , 如 撕 裂 样 、 刀 割样 、 火 烧 样 等 , 一 旦 见 到 医 生 会 突 然 发 作疼 痛 , 并 拒 绝 医 生 的 检 查 。 与 FM S 的 显著 不

19、 同 点 4 为 : 症 状 定 位 模 糊 , 变 化 多端 , 缺 乏 解 剖 基 础 , 检 查 时 少 有 阳 性 体征 , 化 验 室 检 查 也 都 正 常 , 深 入 观 察 即 能发 现 存 在 情 感 紊 乱 。217 其 它 疾 病FM S 可 继 发 于 其 它 风 湿 性 疾 病 和非 风 湿 性 疾 病 , 并 可 与 其 它 疾 病 合 并 存在 ; 再 者 , 炎 症 性 , 内 分 泌 性 或 肿 瘤 性 疾病 亦 可 出 现 软 组 织 疼 痛 症 状 10 , 这 时FM S 亦 应 与 其 它 疾 病 作 鉴 别 , 如 类 风 湿关 节 炎 患 者 ,

20、除 关 节 肿 胀 发 僵 外 , 兼 有 弥漫 性 疼 痛 症 状 , FM S 与 之 鉴 别 在 于 无 关节 肿 胀 ; 晨 僵 的 时 间 较 短 , 实 验 室 检 查 无异 常 等 14 。 总 之 , FM S 的 诊 断 , 最 重 要 是详 细 询 问 病 史 和 细 致 体 格 检 查 , 而 FM S的 鉴 别 诊 断 , 则 需 借 助 实 验 室 、 X 线 和 肌电 图 等 的 检 查 。参 考 文 献 :1 W allace DJ. The fibrom yalgia syndrom e J .A nnalsM ed, 1997, 29 (1): 922112

21、王 兆 铭 1中 国 中 西 医 结 合 实 用 凤 湿 病 学 M 1北 京 : 中 医 古 籍 出 版 社 , 19971266226813 W o lfe F, Ro ss K,A nderson J, et al. The p reva2lence and characteristics of fibrom yalgia syn2drom e in the general population J . A rth ritisRheum , 1995, 38: 1922814 W o lfe F, et al. The Am erican Co llege ofRheum ato log

22、y 1990 criteria fo r the classifica2tion of fibrom yalgia J . A rth ritis Rheum ,1990, 33: 160217215 张 乃 峥 1临 床 风 湿 病 学 M 1 上 海 : 上 海 科 学技 术 出 版 社 , 19991245140216 赵 宝 昌 , 崔 秀 云 1 疼 痛 学 (第 三 版 1 著 者 :W allPD 及 M elzack R 1) M 1 沈 阳 : 辽 宁 教 育 出 版社 , 20001393139517 张 立 生 , 刘 小 立 1 现 代 疼 痛 学 M 1 石 家 庄

23、:河 北 科 学 技 术 出 版 社 , 1999147218 D aw son. P ropo sed definitions of ch ronic fa2tigue syndrom e1J 1B rtish M ed J, 1990, 300:83219 Buchw ald D. F ibrom yalgia and ch ronic fatiguesyndrom e: sim ilarities and differences J .Rheu D is C linic N Am , 1996, 22 (2): 2192243110 Gow in KM. D iffuse pain sy

24、ndrom e in elderlyJ . A rth ritis Rheum , 2000, 26 (3): 6732682111 孟 济 明 1风 湿 病 临 床 指 南 M 1 北 京 : 中 国 医药 科 技 出 版 社 , 19961153215413142317112 Taylo r RH , Gabriel SE, O Fallon W H , et al.A diagno stic algo rithm fo r distinguish ing theeo sinoph ilia2m yalgia syndrom e from fi2brom yalgia and ch ron

25、ic m yofascial pain J . JRheum ato logy2supp lem ent 1996, 46: 13218113 Reveilla JD. Soft tissue rheum atism : diagno sisand treatm entJ . Am J M ed, 1997, 102 (Sup2p l lA ): 23229114 蒋 明 , 朱 立 平 , 林 孝 义 1 风 湿 病 学 (下 册 )M 1 北 京 : 北 京 科 学 技 术 出 版 社 ,1998116721收 稿 日 期 : 2001209209; 修 订 日 期 : 200121120

26、1作 者 简 介 : 毛 广 平 (19582) , 男 , 北 京 籍 , 副 主 任 医师 , 博 士 后研 究 方 向 : 脊 柱 外 科 1颈 椎 椎 弓 根 螺 钉 内 固 定 现 状毛 广 平 , 赵 建 宁 , 王 与 荣 , 黎 介 寿(南 京 军 区 南 京 总 医 院 骨 科 , 南 京 大 学 医 学 院 临 床 学 院 , 南 京 210002)摘 要 : 颈 椎 经 椎 弓 根 内 固 定 是 目 前 待 普 及 的 一 项 新 技 术 。 作 者 从 颈 椎 椎 弓 根 的 解 剖 结 构 、 经 椎 弓 根 内 固 定的 生 物 力 学 性 能 、 各 种 定 位

27、 方 法 、 螺 钉 固 定 技 巧 、 临 床 应 用 结 果 等 方 面 综 述 国 内 外 有 关 资 料 , 认 为 该 技 术 生 物 力学 性 能 优 异 , 适 应 证 广 泛 , 但 普 及 于 颈 椎 疾 患 的 治 疗 上 , 其 安 全 性 依 赖 于 仪 器 导 航 。关 键 词 : 颈 椎 弓 根 螺 钉 ; 内 固 定中 图 分 类 号 : R 687132 文 献 标 识 码 : A 文 章 编 号 : 100527234 (2002) 0220161203与 腰 椎 和 胸 椎 相 比 , 颈 椎 不 稳 定 治疗 目 前 尚 缺 乏 安 全 、 可 靠 的 内

28、 固 定 方 法 。在 胸 腰 椎 , 椎 弓 根 螺 钉 固 定 方 法 因 其 具有 坚 强 可 靠 、 固 定 节 段 短 、 能 有 效 矫 正 脊柱 生 理 弯 曲 异 常 及 简 化 术 后 外 固 定 等 优点 , 近 年 来 得 到 广 泛 应 用 。 但 在 颈 椎 , 因椎 弓 根 细 小 , 走 行 方 向 复 杂 , 个 体 变 异 性大 等 特 点 , 椎 弓 根 钉 植 入 时 易 误 伤 脊 髓 、椎 动 脉 及 神 经 根 , 因 此 颈 椎 椎 弓 根 螺 钉的 广 泛 应 用 受 到 限 制 。 现 颈 椎 治 疗 常 分前 路 和 后 路 固 定 两 种

29、方 法 。 前 路 方 法 有AO 带 锁 钢 板 螺 钉 、 O rion 钢 板 螺 钉 、W indow 钢 板 螺 钉 等 ; 后 路 方 法 有 钢 丝棘 间 固 定 、 钩 形 钢 板 固 定 、 侧 块 螺 钉 钢 板161颈 腰 痛 杂 志 2002 年 第 23 卷 第 2 期 T he Journal of Cervicodynia and L um bodynia 2002, V o l123 N o12 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http:/