1、心脏病患者血糖控制,北京协和医院内分泌科,ACCORD试验,ACCORD（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，控制糖尿病心血管危险行动）试验是由美国国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)、国立卫生研究院(NIH)资助,国立糖尿病、消化和肾脏疾病研究所(NIDDK)提供研究附加支持的一项大型临床研究 分为降压支、降脂支与降糖支三部分。 其降糖支试验旨在评估对2型糖尿病患者强化血糖控制（糖化血红蛋白6%）是否比标准血糖控制（7.0-7.9%）更大程度的减少心血管终点事件的发生。,该试验采用随机化、多中心、双重2x2析因设计， 共入选1
2、0251例高危中老年2型糖尿病患者，所有受试者均被纳入降糖支试验。 其主要终点为首次发生严重心血管事件，包括心血管死亡、心肌梗死或非致命性卒中。 二级终点为其他心血管终点事件、微血管事件、健康相关性生活质量以及治疗方案的效价比。 原计划随访5年。平均随访至4年时，强化血糖控制组患者糖化血红蛋白平均达到6.4%，标准治疗组平均为7.5%。然而，强化血糖控制组每年每1000例患者比标准治疗组却多发生3次死亡事件，因此研究组织者决定提前终止降糖支试验。其他两部分研究（降压支与降脂支）仍继续按计划进行。,ACCORD试验降糖支提示，已确诊冠心病或具有具有心血管高危因素的2型糖尿病患者，过于激进的降糖治
3、疗（糖化血红蛋白6.0%）可能不利于患者预后。 本研究结论仅适用于与受试者基本特征相似的患者，即糖尿病病史较长（平均10年）、糖化血红蛋白水平较高（平均8.2%）、已确诊冠心病或除糖尿病之外尚有至少两项其他心血管危险因素（高血压、高胆固醇血症、吸烟、肥胖）的高危人群，而不应将其结论盲目扩大至所有糖尿病患者 现行各种糖尿病防治指南多推荐将糖化血红蛋白控制在7%左右。ACCORD研究结果可能不会影响到指南中对这一治疗目标的推荐对于高危糖尿病患者应该采取更为稳妥的血糖管理策略。,STENO-2研究,STENO-2研究共入选160例 伴有持续性微量白蛋白尿的糖尿病患者 平均年龄为55岁 随机分为强化治
4、疗组（严格控制血糖并应用血管紧张素系统抑制剂、阿司匹林及降脂药物）和常规治疗组 平均治疗期为7.8年。,7.8年随访，强化治疗组（调脂、降压、降糖及抗血小板）可使心血管及微血管事件下降约50%。 13年的随访后，其主要终点事件（全因死亡率）的绝对风险下降20%，心血管性死亡的绝对风险下降13.0% 在随访7.8年时，强化治疗组的平均HbA1c水平为7.9%，常规治疗组为9.0%；13年的随访结束后，强化治疗组与常规治疗组HbA1c的平均水平分别降低至7.7%和8.1%。 强化治疗组与常规治疗组的死亡人数分别为24人和40人（危险比0.54；p=0.02） 强化治疗组中心血管性死亡（危险比0.4
5、3；p=0.04）及心血管事件（危险比0.41；p0.001）的风险也较低。 强化治疗组中有1例患者发展为终末期肾病，而常规治疗组中为6例（p=0.04） 强化治疗组中需要做视网膜光凝固法手术者也相对较少（相对危险度0.45；p=0.02）。,Steno-2研究受试者平均年龄较ACCORD研究更为年轻（55岁对62岁），糖尿病病史较短（6年对10年），STENO-2研究的受试对象心血管危险水平相对较低 两项研究中血糖干预强度显著不同。ACCORD降糖支试验终止时，强化治疗组与标准治疗组HbA1c的中位数水平分别为6.4%和7.5%。而Steno-2研究结束时患者糖化血红蛋白水平较高，仅少数患者
6、（18%）的糖化血红蛋白达到6.5%以下。,低血糖时内分泌激素反应,胰腺,AHA发布急性冠脉综合征患者血糖管理指南,2008年2月25日,1、无论此前是否存在血糖异常，ACS患者入院时血糖水平与其预后密切相关 对于不伴糖尿病的心肌梗死患者，血糖110 mg/dL时较血糖正常者院内死亡的危险显著增加（RR，3.9） 对于伴有糖尿病的心肌梗死患者，血糖180 mg/dL时较血糖正常者院内死亡的相对危险度增加70% 较高的血糖水平与左心功能衰竭、心脏性死亡以及30天死亡率密切相关（血糖水平最高的1/3患者对血糖水平最低的1/3患者为14%对6.6%） 血糖水平增高但未达糖尿病诊断标准者其远期死亡率增
7、高、心肌梗死面积增大,2、入院后高血糖与死亡率密切相关 对于不伴糖尿病的心肌梗死患者，结合入院时血糖水平与入院后24小时内空腹血糖水平可以明显提高对患者30天死亡危险性的预测效能 与最低血糖水平位于56至119 mg/dL之间的患者相比，最低血糖水平120 mg/dL的ACS患者30天死亡的相对危险度增加46% 无糖尿病的ACS患者，入院24小时之内血糖水平增高者其30天与6个月死亡率均增加,3、血糖水平增高的患者更易发生心肌功能异常、凝血机制增强、血管炎性标记物水平增高、游离脂肪酸水平增高、胰岛素抵抗、心肌组织利用糖的能力降低、以及免疫功能障碍,4、与已确诊糖尿病者相比，先前未诊断糖尿病的A
8、CS患者其高血糖对不良临床预后的预测能力更强5、目前关于住院期间血糖控制措施对于ACS患者预后的影响尚缺乏深入的研究,6、强化胰岛素治疗可能有助于改善患者预后 与常规治疗组相比，强化胰岛素治疗组的糖尿病患者1年死亡率降低(19%对26%, p=0.011) 与常规治疗组相比，强化治疗组发生心力衰竭或再次心肌梗死的危险较低 在ICU病房住院的患者无论是否确诊糖尿病，强化血糖控制可使外科手术后患者的ICU死亡率由8.0%下降至4.6%，院内死亡率由10.9%下降至7.2%，ICU内并发症的发生率降低50% 混合数据显示强化血糖控制可使死亡的相对危险度降低24%，肾脏损害的相对危险度降低42% 血糖
9、水平低于110mg/dL时患者死亡率与并发症发生率最低,7、低血糖与ACS患者的不良预后密切相关 住院期间一次血糖水平低于54 mg/dL者其远期死亡的相对危险度增加93%， 入院时存在低血糖者其30天死亡率与心肌梗死发生率均显著增加。,8、对于疑似或确诊的ACS患者，首次就诊时应检测其血糖水平。9、对于血糖水平超过180 mg/dL的ACS患者应尽快启动降糖治疗，ICU内患者应将血糖控制在90140 mg/dL，非ICU患者应将血糖控制在180 mg/dL以下，但应注意避免低血糖的发生。 10、尚需更多前瞻性研究探讨ACS患者血糖控制的最佳范围。,约有25%50%的ACS患者入院时血糖水平升
10、高; 此类患者的死亡率及各类并发症的发生率均明显增高; 目前缺乏可信的随机临床研究证实严格的血糖控制可为这类患者带来益处;美国心脏学会(AHA)在对现有数据进行详细回顾的基础上,给出七项建议,并对今后的研究方向给予了明确的指导意见。,1. 对可疑或已确诊急性冠脉综合征(ACS)的患者,血糖水平测定应为最初实验室检查的一部分在急性冠脉综合征患者中，有78%患者不知道自己患有糖尿病，在知道自己是糖尿病的患者中有27%未用胰岛素。 空腹血糖 餐后2小时血糖 尿RT 必要时血气,2.对所有进入ICU的ACS患者,应严密监控血糖 无论有无糖尿病史,血糖显著升高(180 mg/dl)者可考虑强化血糖控制
11、对血糖轻度升高者,也可考虑优化血糖控制 建议在避免低血糖的前提下,将90140 mg/dl视为合理血糖目标,3.对于ICU患者,静脉输注胰岛素是目前最有效的控制血糖的方法 对于其他患者群体,也已开发了有效的胰岛素输注和血糖监控方案 低血糖可对预后产生不利影响,应注意避免其发生,4.在不影响挽救生命和有循证依据治疗的情况下,应尽快开始治疗 5.对ICU以外的住院患者,应直接给予皮下注射胰岛素以维持血糖水平180 mg/dl,6.以往无糖尿病、但入院时出现高血糖的ACS患者,最好于出院前对其代谢紊乱的严重程度进行评估 空腹血糖、 糖化血红蛋白(HbA1c) 病情稳定后行75g无水葡萄糖耐量试验(OGTT),7.对新诊断糖尿病和已有胰岛素抵抗证据的患者,应于出院前制定最佳的门诊血糖监控方案,控制目标：血糖接近6.1mmol/L（110mg/dL），必须小于10mmol/L（180mmol/L）19 监测方式：最初3小时一次监测血糖，随病情稳定，可相应延长血糖监测的时间 静脉应用胰岛素控制血糖，应注意循序渐进，剂量个体化和血糖监测，避免低血糖发生,冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识诊疗流程图,谢谢！,
