1、上海开元骨科医院脊髓造影知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。. 腰椎管狭窄症 ( 英 Lumbar spinal stenosis syndrome，简称 LSSS ) 腰椎管因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛，即为腰椎管狭窄症。腰椎间盘突出症，是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘外伤、妊娠、劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。胸椎管狭窄症是由于发育性因素或由椎间盘退变突出、椎体后缘骨赘及小关节增生、韧 带骨化等因素导致的
2、胸椎管或神经根管狭窄，所引起的相应的脊髓、神经根受压的症状和体 征。导致胸椎管狭窄症的原因， 80% 以上与胸椎黄韧带骨化有关.如果不检查，无法明确诊断。检查目的：进一步明确诊断，动态观察神经根、硬膜囊通畅程度和病损类型。检查潜在风险和对策医生告知我如下脊髓造影检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此检查可能发生的
3、风险：1) 患者脊髓造影后可能出现低颅压或高颅压症状，头痛、发热、恶心、呕吐等。诱发未知或已知神经疾病发作。2) 患者脊髓造影后可能出现低颅压或高颅压症状，头痛、发热、恶心、呕吐等。诱发未知或已知神经疾病发作。3) 原有神经症状加重或出现其他神经症状体征。4) 尽管绝大部分视网膜脱离是可以复位的，但仍有很少部分患者的视网膜脱离无法修复（约 5） 。穿刺失败，无法完成检查。5) 检查结果不满意仍然无法明确病损。6) 医生根据检查情况，有可能要求患者造影后行 CT 检查。7) 穿刺损伤脊髓、神经根导致相应后果。8) 穿刺导致硬模内感染，出现严重并发症。有些病例可能需要多次手术治疗。9) 麻醉并发症
4、和麻醉意外，严重者可致休克，危及生命。10) 脊髓造影剂过敏反应，过敏性休克死亡。11) 椎管内血肿形成，出现相应后果。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、呼吸系统疾病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
