1、姓名：陈桂玲 性别：女 年龄：24 岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯：广西平南出生地：广西平南 户籍所在地：广西平南 职业：工人单位： 电话 身份证号码 住址：广西 贵港 平南入院日期：2013 年 11 月 26 日 10 点 35 分 病史陈述者：患者本人主诉：头痛、发热 1 月余现病史：患者自诉 2013 年 10 月 8 日晨无明显诱因下出现发热（体温当时未测），约 2 小时后出现头双颞部疼痛，疼痛呈发作性胀痛，每次疼痛约持续 2 小时，扭头时疼痛明显，夜间疼痛加剧，疼痛难以忍受以至影响睡眠，自行服用止痛药，用药后头痛有所缓解。伴恶心、呕吐（为非喷射性呕吐，呕出胃内容物，无血块及咖啡样
2、分泌物）、畏寒、出汗（夜间尤甚）、胸闷及四肢乏力。无头晕、视力下降及视物成双，无耳鸣、饮水呛咳及口角歪斜。后因头痛加剧且体温升高（体温达 38.5 度），自觉无法耐受，先后到过镇卫生所、村定点医疗处及平南县第二人民医院治疗，诊断结果不明，遂均予以冰袋物理降温、头孢菌素等进行对症治疗，症状均未得到改善。2013 年 10 月 22 日开始使用炒热的鸽子粪制成的土方进行敷脸以降体温，后头痛加剧，由双侧颞部逐渐波及全头，遂于 2013 年 11 月 8日入平南县第二人民医院住院治疗，予颅脑 MRI、腰穿等相关检查，诊断为“病毒性脑膜炎”，予阿昔洛韦、地塞米松等药物行抗病毒、抗炎、降颅内压等治疗，后体
3、温降至正常，头痛明显改善。11 月 20 日停用地塞米松，后又出现体温升高及剧烈头痛。后为进一步治疗，于 2013 年 11 月 24 日入我院急诊，后于 2013 年 11 月 26 日转入我科。起病以来，精神睡眠不佳，食欲差，二便正常，体重减轻约 7 公斤。既往史：平素健康。曾于 2012 年自然流产 1 次。否认肝炎、结核等传染病史，否认外伤史、手术史、输血史及过敏史。按时接种疫苗。个人史：出生于广西平南，右利者。自幼上学，17 岁后到广东的制衣厂打工。无外地长期居住史，未到过流行病疫区，否认吸烟、饮酒及其他特殊嗜好。否认冶游史及性病史。婚姻史：22 岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。月经
4、及生育史：17 5-6/28，妊 2 产 1，足月顺产 1 胎，自然流产 1 次。家族史：父母健在，育有一子，兄弟姐妹均健康，家族中否认有类似此病患者，否认家族中存在传染病及遗传病史。体温 39.1 度 ，脉搏 95 次/分，呼吸 18 次/ 分，血压 100/60mmHg一般情况：发育正常。营养良好，正力体型，神志清楚，正常面容。积极应答，检查合作。皮肤粘膜：面色红润，皮肤无黄染，无皮下结节及皮疹，无皮下出血点，皮肤弹性可，干燥，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发分布正常。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。头部及其器官头颅 正常大小无畸形，无压痛、无肿块及结节，无外伤及瘢痕。头发润泽，无脱发。眼 外形未
5、见异常，眉毛无脱落，无倒睫，双眼睑轻度浮肿，无下垂。眼球无突出或凹陷，活动自如，无震颤及斜视。双侧睑结膜未见出血点。巩膜无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。两侧瞳孔等大等圆，对光反射及集合反射均灵敏。视力未测。耳 耳廓外形无异常，外耳道未见异常分泌物，乳突无压痛。听力未测。鼻 无畸形，无鼻翼扇动，无血痂，通气良好，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。口腔 无口臭，唇红润，无疱疹、皲裂及口角糜烂，无缺齿、龋齿。齿龈无溢脓，无肿胀及出血。舌体大小正常，舌色正常，舌苔薄白，无齿印，舌无震颤及偏斜。口腔粘膜无出血点及溃疡。两侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，咽后壁未见充血，未见淋巴滤泡增生。颈部 两侧对称，柔软，抵
6、抗及压痛。两侧颈静脉无怒张，未见颈动脉搏动增强，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓 两侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋间隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。肺脏望诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两侧对称，呼吸平顺，节律整齐。触诊 呼吸动度两侧均等，两侧语颤对称，略有增强，无胸膜摩擦感。叩诊 两侧叩诊呈清音，肺下界及肺下界移动度因合作不好未叩出。听诊 两侧呼吸音清，未闻及干、湿啰音，未闻及异常支气管呼吸音及混合性呼吸音。无胸膜摩擦音及捻发音。语音共振两侧均等。心脏望诊 心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内 1cm，无异常搏动，心前区无隆起。触诊 心尖搏动位置同望诊，搏
7、动规则，心尖部未触及舒张期震颤，无心包摩擦感。叩诊 心浊音界正常，无扩大。听诊 心率 95 次/分，心律规则，心音等强，各瓣膜区未闻及杂音，未闻及奔马律及心包摩擦音。桡动脉 脉率 90 次/分，脉律规则，两侧对称，无脉搏短绌，无奇脉或水冲脉。周围血管征 未发现腹部望诊 腹部饱满，两侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊 腹部柔软，无压痛及反跳痛，无波动感。肝脾未触及。胆囊区无压痛，肾脏未触及，未触及其他腹内包块。叩诊 肝上界在锁骨中线第 5 肋间，上下径为 11cm，肝区无叩击痛，脾及双肾区无叩击痛。腹中部叩诊为鼓音，移动性浊音（-）听诊 肠鸣音存在，不亢进，无振水音，未闻及血管杂音。肛门
8、及直肠 未检外生殖器 未检脊柱 生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛，活动不受限制。四肢 关节外形无畸形，无红肿及压痛，关节活动自如，无杵状指、趾。神经系统高级神经活动 意识清醒，精神状态正常，未引出幻觉、错觉、妄想等，智力正常，计算力、定向力、记忆力正常。颅神经 嗅觉未测，无幻嗅。视力未测，双侧眼裂等大，无眼睑下垂，无眼震颤，面部三叉神经分布区痛、温、触觉正常，咬肌、咀嚼肌无萎缩，张口下颌无偏斜，两侧鼻纹、鼻唇沟对称，无变浅，睑裂无增宽，闭睑有力，示齿口角无歪斜，皱额、鼓腮动作正常，双耳听力粗测正常，无声音嘶哑，双侧软腭上抬正常，咽反射正常，双侧胸锁乳突肌、斜方肌无萎缩。肌力正常，舌肌
9、无萎缩，伸舌居中。运动系统肌肉状态 肌肉外形正常，无萎缩及假性肥大。不自主运动 四肢静止时无震颤，无其他自主运动。肌张力 较低肌力 四肢肌力 5 级-共济运动 指鼻试验准确，跟膝胫试验准确，快速轮替动作正常，起坐试验正常。Romberg 征 （- ）姿势步态 正常感觉系统 未见异常反射系统 左 右浅反射 腹壁反射 上 存在 存在中 存在 存在下 存在 存在角膜反射 存在 存在跖反射 存在 存在肛门反射 存在 存在深反射 肱二头肌腱反射 正常 正常肱三头肌腱反射 正常 正常桡骨膜反射 正常 正常膝反射 正常 正常跟腱反射 正常 正常髌阵挛 正常 正常踝阵挛 正常 正常病理征 Babinskis sign (-) （-）Oppenheims sign (-) （- ）Gordons sign (-) （-）Hoffmans sign (-) （-）Chaddocks sign (-) （- ）Tranners sign (-) （-）Rossolims sign (-) （-）脑膜刺激征 颈强直 （+）Kernigs sign (-) （-）Brudzinskis sign (-) （ -）植物神经系统 未见异常实验室及辅助检查MRI：双侧小脑信号异常初步诊断：头痛待查实习医师：林倩2013 年 11 月 26 日 20：30
