1、综述喉软骨发育不良的研究进展庞爽 李娜(综述) 穆亚平(审校)【摘要】 喉软骨发育不良又称先天性喉软骨软化症或先天性喉喘鸣,是临床比较常见的婴幼儿喉部疾病,常表现为由于喉或气管发生阻塞,患者用力呼吸时,气流通过喉或气管狭窄处发出特殊声音,即喉喘鸣。阻塞的原因可以是气道管腔内,也可以是外压性。气道阻塞部位可位于鼻、咽、喉及气管。临床上多种疾病可引起喉喘鸣,如先天性喉喘鸣、急性喉炎或急性喉气管支气管炎、呼吸道异物、先天性喉狭窄及喉蹼等。该文就喉软骨发育不良的病因、病理、临床表现、诊断及治疗等进行综述。【关键词】 喉软骨发育不良;喉喘鸣;早产儿;低出生体重Progress of laryngeal
2、cartilage dysplasia Pang Shuang ,Li Na,Mu Yaping. Liaoning University of Tradi-tional Chinese Medicine,Shenyang 110032,China【Abstract】 Laryngeal cartilage dysplasia,also known as congenital laryngeal cartilage softening or con-genital laryngeal stridor,a clinical common laryngeal disease in infant.
3、It is often shown as airflow makes specialsound through larynx or tracheal stenosis,also known as laryngeal stridor. Obstruction can be caused by airwaylumen or external pressure. Airway obstruction position can be located in the nose,pharynx and larynx and tra-chea. Laryngeal stridor can be caused
4、by many diseases,such as congenital laryngeal stridor,acute laryngeal,oracute laryngotracheobronchitis,respiratory tract foreign bodies,congenital laryngeal stenosis and laryngeal web,etc. The pathogenesis,pathology,clinical manifestation,diagnosis and treatment are reviewed.【Key words】 Laryngeal ca
5、rtilage dysplasia;Laryngeal stridor;Premature infant;Low birth weight基金项目:辽宁省科学技术厅社会发展攻关计划(2013225002)DOI:10.3760/ cma. j. issn.1673-4408.2015.04.017作者单位: 110032沈阳,辽宁中医药大学(庞爽); 110032沈阳市儿童医院(李娜、穆亚平)先天性喉软骨发育不良又称先天性喉软骨软化症或先天性喉喘鸣(congenital laryngeal stridor, CLS),以吸气时声门上组织脱垂至呼吸道产生吸气性喉喘鸣和上呼吸道梗阻为主要特点,是新
6、生儿及婴幼儿喉喘鸣的最常见的原因。本病可导致反复呼吸道感染和发育异常,往往合并其他喉部病变或上呼吸道感染等疾病,且易误诊和漏诊。近年来,因吸气性喉喘鸣来就诊的患儿越来越多,同时导致喉喘鸣的病因也更加复杂多样,引起了人们的高度重视。有学者随机抽取长沙市芙蓉区0 14岁13 929名儿童作为调查对象,研究发现发病平均年龄为2 36岁, 30 3%的患儿在1岁以内出现喘息, 70 7%的患儿在3岁之前发病,6岁以上发病仅占6 2% 1。1 发病机制喉喘鸣是由多种病因引起的一种症状,易引起呼吸困难而威胁患儿生命。本病为先天性喉部发育不良,主要病变在喉部,喉部狭小为主要的病理变化。喉部或以上部位发生梗阻
7、,气流通过狭窄的管腔,经振动所发生的鸣声即为吸气性喉喘鸣。吸气时,喉部组织过度软弱,吸气时负压增大,会厌软骨两侧向内向后卷曲,使其皱襞及杓状软骨均吸入喉部,喉部变狭小,杓会厌皱襞随声波振动而发生喉鸣。因小儿喉腔较小、组织软弱而疏松等喉部气道解剖结构特点,所以更容易发生水肿,引起喉部梗阻,因而发生喉喘鸣的可能性更大2。其发病机制目前国内外主要有以下三种学说。1 1 解剖学说 由Sutherland和Lack于1897年提出3。此学说认为松弛的声门上组织脱垂至喉入口,导致气道梗阻、喉喘鸣及窒息。 “”型会厌被认为是喉软化症的典型表现。然而,在正常婴幼儿人群中也可发现“”型会厌,且喉软化症患儿症状缓
8、解后“”型会厌仍持续存在。吸气时声门上组织脱垂至喉腔,产生吸气性喉喘鸣和上呼吸道梗阻,是新生儿及儿童喉喘鸣的最常见原因。1 2 软骨学说 二十世纪中期的软骨学说,认为由于软骨软化使异常的、不成熟的、柔软的软骨脱垂至喉入口,从而导致气道梗阻和喉喘鸣。但有关本病的组织学检查结果不尽相同,支持本学说的证据较少3。1 3 神经肌肉学说 与前两种病因假说相比,二十世纪初期提出的神经肌肉学说目前成为研究的焦点之一。此学说提出喉软化症与支配气道开放的神经或神经肌肉发育迟缓、喉的失神经支配以及神经肌肉张力过弱等机制有关。 1900年Thomson和Turner通过离424国际儿科学杂志2015年7月第42卷第
9、4期 Int J Pediatr,Jul 2015,Vol.42,No.4体模型发现正常婴幼儿与患儿的解剖结构并无异常,推论出支配呼吸运动的皮质结构发育异常导致了先天性喉喘鸣的发生。喉组织的神经功能及张力的发育迟缓,可能在喉软化症的病因中起较为重要的作用。镇静药物的使用、癫疒间、卒中或脑缺血性损伤可导致继发性喉软化症,其影响的部位位于吞咽、呼吸的脑干中枢及喉迷走神经。当去除损伤因素后,喉软化症症状可得到改善,说明喉的失神经支配可能导致喉软化症的发生4。与此类似,随着脑干中枢核团及其神经运动反射的逐渐成熟,喉软化症可能自发得到缓解。 Thompson5认为周围感觉传入反射的神经运动整合、脑干功能
10、及运动传出反射决定了喉的功能及张力,发现其与疾病严重程度呈正相关,提出感觉运动的整合功能异常的病因理论。关于喉喘鸣的病因目前尚不明确。近年来研究表明,胃食管反流是新生儿喉软骨软化的重要原因5 -8。有文献报道胃食管反流与喉软骨软化之间有较高的相关性。胃食管反流学说支持喉软化因胃食管反流或咽喉反流加重,此类患者给予抑酸药物干预,可取得临床效果8。不少学者还认为可能由于母亲妊娠期营养不良导致胎儿钙缺乏或电解质不平衡所致。人体正常生长发育必须摄取足够的钙,若母亲孕期妊娠反应严重,出现低钙症状而未及时补充足量钙,妊娠期摄入营养不足或严重的营养吸收障碍时,导致胎儿从母体吸收的钙大大减少,影响骨骼发育,尤
11、其是支撑气道的喉软骨发育不良,出生后即可能发生喉喘鸣。2 临床表现CLS的特点是出生时呼吸尚正常,于出生后1 2周逐渐发生喉鸣,多为持续性或间歇性加重,表现为粗糙、高音调的喘鸣声,见于吸气相,并可出现三凹征。新生儿和婴儿的喉喘鸣2周左右出现明显症状,大多数于1 5 2 0岁时症状消失, 10%左右的喉软骨软化症需要手术干预9。严重的喉软骨软化症婴幼儿常常有以下症状:吸气性喉喘鸣、胸骨上窝凹陷、胸骨下窝凹陷、喂养困难、呼吸困难、吐奶、发育迟缓及发绀、脸色苍白10。同时有患儿还可以合并声音嘶哑、胃食管反流等。CLS也有平时表现不明显,受到刺激后立即出现症状者。一般在出生后12 24个月左右可自行缓
12、解。喉喘鸣仅发生在吸气相,可伴有吸气性呼吸困难。有的与体位有关,仰卧时加重,俯卧或侧卧时减轻。多数患儿的全身情况尚好,在睡眠或安静时常无症状,但啼哭时或受到惊吓时症状则比较明显,喝奶时容易发生呛咳,反复并发吸入性肺炎。多数患儿哭吵和咳嗽时并无嘶哑。对症状较轻的患儿来说,先天性喉喘鸣对其生长发育及营养状况并无明显的影响,喉鸣症状常在18 24个月间逐渐自行消失,不需特殊治疗11。但临床表现严重的患儿,可因为呼吸困难及长期缺氧而导致漏斗胸或鸡胸。因为肺功能受到影响,有些患儿还可出现心脏扩大。亦有由于先天喉部发育异常、占位、气管异常等原因而导致的喉喘鸣,临床应注意鉴别12。Olney等13报道喘鸣平
13、均的发作年龄为2 2周,症状出现的高峰年龄为6 8个月,往往在12 18个月后可不经治疗自愈,治愈时间较少超过2岁2。喉软骨软化患儿可同时合并胃食管反流性疾病、神经性疾病、先天性畸形及遗传病3。 Dickson等14研究发现,喉喘鸣程度及喉软骨软化程度与患儿气道及喉部合并其他病变的可能性呈正相关。 Sakakura等15提及先天性喉喘鸣患儿声门下狭窄发生率高达30 9%。因此,诊断喉软骨发育不良的同时要注意是否有其他部位的畸形,并注意是否有合并症。有研究发现,对30例喉喘鸣婴儿进行检查,所有患儿均行胸正位片(DR)检查除外支气管异物,行纤维喉镜检查者18例,诊断为先天喉喘鸣者16例, 1例发现
14、舌根部一肿物,行喉部CT扫描,诊断为舌根甲状舌管囊肿,1例诊断为喉蹼,其余因家长不配合而未完善相关辅助检查故未能明确诊断12。3 诊断及鉴别诊断诊断除依据症状及病史外,可在电子喉镜检查中进行判断。如会厌大而软,两侧向后卷曲,和杓状会厌襞互相接近,呈“”状;或者杓状软骨上的松弛组织向声门突起而阻塞声门,从而使喉入口呈一狭长裂缝的,即诊断为“喉软骨软化症”15。血清钙或血钙、喉部X线正侧位片、喉镜等也可帮助诊断,必要时应进行胸部CT和纤维支气管镜检查,提高诊治率。本病多表现为喘息、呼吸困难、喉部痰呜,易误诊为小儿呼吸道感染性疾病,如支气管炎、喉炎、喉梗阻等。需注意本病抗感染治疗无效。因此,应仔细询
15、问患儿母亲孕期营养情况以便确诊。本病患儿哭声及咳嗽声音常并不嘶哑,可与喉梗阻及喉返神经受压相鉴别;婴儿性手足搐搦症中所见的喉痉挛为突发性、症状严重,测定血清钙可鉴别;喉部任何疾病引起呼吸道狭窄都有可能发生吸气性喉喘鸣,需与其他疾病相鉴别,如先天性喉喉蹼、喉裂,占位性病变如喉囊肿、喉息肉、喉肿瘤等。鉴别困难时应做喉镜检查。外来异物进入喉腔时,若未及时处理,则会出现呼吸困难及喉喘鸣等症状。另外,先天性甲状舌管囊524国际儿科学杂志2015年7月第42卷第4期 Int J Pediatr,Jul 2015,Vol.42,No.4肿、 Pierre-Robin综合征、猫叫综合征均可以喉部喘鸣声为首发症
16、状,需要注意鉴别。3 1 先天性喉蹼 在喉腔间有一先天性膜状物,大者可占喉腔之大部,称为喉隔。其发生原因与胚胎发育异常有关。婴幼儿喉蹼与儿童或成人喉蹼的症状不同,症状亦随喉蹼的大小而异。范围较大的喉蹼患儿,于出生后无哭声,呼吸困难或窒息,有呼噜样之喉鸣音,吸气时有喉阻塞现象,常有口唇紫绀及不能吮乳的症状。喉蹼中等度大者,喉腔尚可通气,但声音嘶哑,伴吸气性呼吸困难。喉蹼较小者,则哭声低哑,无明显呼吸困难。3 2 先天性喉裂 喉发育不良,有一裂隙存在。多发生于喉后部。喉裂的程度不同,轻者仅在两侧杓状软骨间有一裂,重者则整个喉后部,甚至气管上端都完全裂开。其发生原因尚不明确。轻度喉裂一般无症状。重度
17、喉裂常有喉鸣、吞咽困难、呛咳、呼吸困难和发绀等症状,若不及时治疗常导致肺炎、肺不张而死亡。喉裂可与其他先天性畸形和唇裂、腭裂等伴发。喉裂中间呈膜状结缔组织连结随幼儿的增长,吸气时膜状组织逐渐松弛,呈半球状向内凸出,则可出现喉阻塞代偿性呼吸加深,使膜状组织松弛度增大,喉阻塞症加重,哺乳时呛咳,可因窒息而死亡,凡是婴幼儿出现喉鸣、哺乳时呛咳或呼吸困难等症状,应行喉镜检查。儿童或成人喉蹼可行间接喉镜检查或纤维喉镜等检查诊断16。3 3 喉部占位性病变 常见的有喉部囊肿、喉气管血管瘤、喉乳头状瘤。前两种多为先天性病变,后者则源于后天的病毒感染。喉部囊肿又可分为含气囊肿和含黏液囊肿。喉气囊肿又名喉膨出,
18、为喉室小囊的异常扩张,含气体。喉气管血管瘤由胚胎期血管网增生所形成,是一种先天性发育异常,属错构瘤,非真性肿瘤。喉乳头状瘤与乳头状瘤病毒感染有关。喉的占位性病变开始时多无症状,待生长到相当大时出现喉喘鸣、发声改变、发音不清、进行性声嘶或无声,常伴有咳嗽、呛咳。严重的出现呼吸困难、喉阻塞而危及生命。3 4 喉异物 异物入喉时,立即发生呛咳、气急、反射性喉痉挛,而引起吸气性呼吸困难及喘鸣,若异物停留于喉上口,则有声音嘶哑或吞咽困难。稍大异物若阻塞于声门可立即窒息致死。据文献报道, 5岁以下儿童意外死亡最常见的原因是吸入异物17。呼吸道异物包括发生于喉、气管和支气管的异物,其中以喉异物最为危急,往往
19、起病突然,发展迅速,可短时间内出现 度呼吸困难。对于儿童喉异物,临床上如果诊断失误或抢救不及时,则严重危及患儿生命18。4 治疗先天性喉喘鸣一般不需特殊处理,因为随着年龄的增长,其喉头间隙会逐渐增大,喉软骨也会进一步发育,绝大多数孩子在2岁左右,这种声音就会消失。本病的治疗主要是做好精心护理,做好喂养,预防感染。多数学者认为本病无特殊治疗,仅给予消炎、化痰、平喘等对症处理,同时给予足量钙剂、维生素D制剂,及时添加辅食等辅助治疗,防止腹泻等诱发因素。小儿先天性喉喘鸣其诊断依赖于纤维喉镜及CT、MIR (三维重建)在明确病因后应早期积极采取适当的手术治疗方法,去除狭窄重建气道,对改善通气和发音、恢
20、复小儿正常的喉气管功能极其重要16。喉部占位性病变一般均需手术治疗。如在支撑喉镜下切除、电灼、激光切除或注入平阳霉素(血管瘤)或做喉裂开切除。对有呼吸困难者应立即行气管切开术。如有并发感染,不论有无喉阻塞症状,除给抗生素治疗外,须密切观察,必要时行气管切开术。近年来有研究发现,阿法骨化醇口服可替代维丁胶性钙肌注治疗喉软骨软化症,减少维丁胶性钙针剂长期肌注造成的局部硬结、患儿疼痛产生恐惧心理,甚至肌注后引起的外伤性坐骨神经炎等不良反应,口服后不经肾脏转化,促进肠道对钙的吸收,促进肾脏对钙的重吸收19。综上所述,喉喘鸣是由于喉或气管发生阻塞,患者用力呼吸,气流通过喉或气管狭窄处发出的特殊声音。喉喘
21、鸣多是吸气性,但也可出现在吸气和呼气两个时相中。可以急性起病,也可慢性发病。病因可以是先天性,也可以是获得性。阻塞的原因可以是气道管腔内,也可以是外压性。气道阻塞部位可以位于气道的任何部位。常见引起喉喘鸣的原因有先天性喉狭窄及喉蹼、呼吸道异物、声带麻痹、喉乳头状瘤等。早产儿和低出生体重儿时本病的高发人群,近年来国内针对此类喉喘鸣研究进展缓慢,而喉喘鸣是新生儿不良结局的危害因素,因此我们应引起重视,采取多种方式进行针对性的确诊和治疗,做到早预防、早发现、早治疗。参 考 文 献 1 周金艳.长沙城区0-14岁儿童哮喘流行病学调查及其影响因素分析D.中南大学,2012. 2 张云飞,许政敏.吸气性喉
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