1、胃镜室 10 月质控会议记录时间 2016 年 11 月 15 日主持人：陈贻坤记录人：单晨参加人员：陈贻坤、苏光里、单晨、钟红灵、何翠凤、杨露、张玲本次会议内容一、 科室质量与安全统计10 月总病人数 943，胃镜病人数 888，肠镜病人数 55。二、 医疗质量统计指标1、 不良事件报告本月未上报不良事件2、 胃镜及肠镜图像及报告书写合格率抽查报告 40 例，胃镜图像及报告 36 例，肠镜图像及报告 4 例。胃镜图像合格 34 例，肠镜图像合格 4 例；胃镜报告书写合格36 例，肠镜报告书写合格 4 例。合格例数 不合格例数 合格率胃镜图像 34 2 94%肠镜图像 4 0 100%合格例数
2、 不合格例数 合格率胃镜报告 36 0 100%肠镜报告 4 0 100%原因分析：胃镜图像 1 例，病人拒绝配合检查，未能采集图像；。整改措施：胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意。3、 仪器设备检查10 月份胃镜室仪器包括：OLYMPUS 胃镜 8 根，主机 2 台；澳华肠镜 1 根，胃镜 3 根，主机 1 台 ；海德威 C13 及 C14 主机各一台；心电监护仪 1 台；负压吸引器 3 台；洗消中心设备；本月设备完好。4、 医疗纠纷及投诉例数与处理：暂无5、 危急值报告与处理10 月危急值报告 1 例。相应情况及处理：2016-10-08 应亮，内科门诊，门诊号1116466，诊断：
3、十二指肠球部溃疡并出血，检查医生：单晨，通知医护人员：门诊 3 楼导诊台，童少红。6、 查对制度执行情况见下表。7、 手卫生情况本月抽查 4 次手卫生，每周二，全科医护人员进行洗手检查。手卫生依从性：100% 手卫生准确率：100%依从性 准确率合格数 7 7不合格数 0 0合格率 100% 100%8、 病理诊断与胃肠镜报告符合率10 月病理活检病人总数 95，病理诊断符合人数 90，符合率 95%。原因分析：5 例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变。病理诊断符合例数病理诊断不符合例数9、 核心制度执行情况核心制度名称 执行情况危重病人抢救 无查对制度 抽查
4、 4 次医生查对制度执行情况，每次 10 例病人，合格率 100 仪器日常保养 胃镜室仪器包括：OLYMPUS 胃镜 8 根，主机 2 台；澳华肠镜 1根，胃镜 3 根，主机 1 台 ；海德威 C13 及 C14 主机各一台；心电监护仪 1 台；负压吸引器 3 台；洗消中心设备；本月设备完好。报告单书写、签发、复核制度 本月抽查 20 份报告，1 例不合格，书写合格率 95，不合格原因：住院医师报告未实行双签制度业务学习 本月胃镜室内组织业务学习两次次，本科室两例对应病情讨论 病例随访制度 -三、 存在问题1、 抽查报告 40 例，胃镜图像及报告 36 例，肠镜图像及报告4 例。胃镜图像不合格 2 例；2、 10 月病理活检病人总数 95，病理诊断符合人数 90，符合率 95%。四、 原因分析1、 胃镜图像 1 例，病人拒绝配合检查，未能采集图像。2、 5 例病例为疑似病例，诊断不确定描述中采用中性词汇，病理结果提示为恶性病变3、 同 1五、 整改措施1、 胃镜不符病人予以退费处理，病人及家属同意；肠镜交由科室医生讨论，因病人情况，予以相应的药量增减及其他联合用药，病人在预约登记时，需详细询问清楚病人情况，提示门诊开单医生，做好相应的药量改变；2、 病理结果提示，提高诊断准确率；主持人签字：陈贻坤2016 年 11 月 15 日
