1、上 级 主 管 部 门 审 查 意 见必须有明确意见（公章）盖公章负责人： 签字或盖章 填写日期 年 月 日呈 报 部 门 意 见（县市区的单位呈报部门一般仅县人社局即可，如果县市区的某个单位其主管部门不是卫县卫计局，那么县卫计局也要在呈报部门签署意见、盖章；市直单位的呈报部门是其主管部门）必须有明确意见（公章）盖公章负责人：签字或盖章 填写日期 年 月 日评 议 评 审 审 核 意 见专业学科组评议意见组长签字： 年 月 日评 评委人数 参加投票人数 表 决 情 况同意票数 不同意票数审委员会意见 （公章）主任委员签字： 年 月 日主管部门审核意见（公章）年 月 日山 东 省 专 业 技 术
2、 职 称 评 审 表姓 名 张三 性别 男 民族 汉族身份证号 370832196602080309 出生年月 1966-02-08单 位 济宁市第一人民医院（必须与公章一致）参加工作时间 1988-07-01 现从事专业 从专业目录选填照片文化程度 毕业时间 毕业院校及专业 学历/学位全日制学历 1988-07-01 济宁医学院，临床医学 大学/学士评审依据学历 2000-07-01 同济大学医学院，临床医学 研究生/无现专业技术职 称主治医师获得资格时 间2001-07-08聘任时间及 年 限2003-08-05,14 年申报专业技术职 务 资 格副主任医师申报系列（专业）卫生技术 申报方
3、式 正常晋升现任（含兼任）行政职务若 填 编 办 批 准 设 置 的 科 室 职 务 ， 须 提 供 兼 职 审批 表 ； 若 填 业 务 科 室 职 务 ， 不 须 提 供 兼 职 审 批表 ， 但 需 要 单 位 的 任 命 文 件 ； 没 有 职 务 的 在 系统 里 不 用 填任职时间没 有 职 务 的 在 系 统 里不 用 填任现职以来各年度考核结果仅填写近五年的考核情况（2012-2016 年）懂何种外语，达到何种程度有 证 的 填 证 书 及 证 书 级 别；无 证 的 填 写 本 人 认 知 水 平，比 如 熟 练 、 普 通 等计算机水平达到何种程度有证的填证书及证书级别，也
4、可以写 3 个基础模块，如写合格需要提供证明材料参加何种学术团体并任何种职务，有何社会兼职指专业方面的兼职，请如实填写，没有的填无近 五 年 学 习 培 训 及 继 续 教 育 经 历年度 主要内容 总学时 认定单位如实填写工 作 经 历起 止 时 间 单 位从事何种专业技 术 工 作职 务单位、科室、聘任职务有一个发生变化的都要分开时间段填写；有在职上学经历的务必确定是否脱产，脱产的在计算聘任年限、从业年限时应扣减具体到科室 指专业技术职务任 现 职 以 来 取 得 的 代 表 性 成 果 及 受 奖 情 况时 间 项 目 位次 批准机关2013-07-012013-07-012013-07
5、-012013-07-01科 研 ： XX（ 获 得 济 宁 科 技 进 步 二 等 奖 ）不超过 3 项，多带的不收，与本职工作无关的不收发 明 专 利 /实 用 新 型 专 利 /外 观 设 计 专 利 ： XXX奖励：XXX 工作记二等功荣誉：XXXXX独立的：1/1多人的：2/3同上1/11/1如实填写与公章一致任现职以来发表、出版的代表性论文、著作、作品等时 间 题 目 报刊或出版社 位次2013-07-012013-07-01论文：XXXXX不超过 3 项，多带的不收，与本职工作无关的不收著作：XXXXX如实填写如实填写编写的内容请请在书中标示出来独立的：1/1多人的：2/3通讯作
6、者独立的：1/1多人的：副主编3/5任 现 职 以 来 主 要 专 业 技 术 工 作 成 绩 及 表 现（包括完成的业务工作任务、工作量、取得的效果等）如实填写诚 信 承 诺 书本人郑重承诺：根据国家、省、市职称评审条件和要求，我在本次申报评审专业技术职务任职资格过程中，严肃认真、真实准确地提供了本人的个人信息、佐证材料、证件等相关材料，没有弄虚作假、学术不端等违反诚信的行为。对违反以上承诺所造成的后果，本人自愿承担相应责任，并按有关规定接受相应处理。承诺人： 申报人手写签名 日 期： 填写日期 单 位 意 见本单位已对提供的申报材料逐一审核，真实准确，同意推荐。（公章）盖公章负责人签字： 单位负责人手写签字 年 月 日填写日期
