010202014年 跌 倒 年 度 总 分 析监 控 人 数 跌 倒 人 数监 控 人 数 10 16 14 16跌 倒 人 数 1 1 0 0第 一 季 度 第 二 季 度 第 三 季 度 第 四 季 度原因分析：1、患者及家属依从性差入厕无人搀扶。2、患者痴呆，行动不便，家属依从性差，重视度不够。3、 病房加床空间小，患者在床上向下拿东西，家属未协助，导致失跌。4、 护士反复宣教，没有评估宣教效果。整改措施：1、对行动不便、智力有障碍的患者，需 24 小时留陪护，协助完成生活护理。2、不在病房加床，有足够的空间供患者活动，房间摇把及时归位。3、患者卧床时床周升护栏，及时回应呼叫，物品放在患者伸手易取去。4、 护士加强宣教，用通俗易懂的语言，评价宣教效果患者及家属掌握情况及引起的重视程度。5、 班班交班，加强床边巡视，及时发现不安全因素。效果评价：通过每次对跌倒不良事件分析，总结经验教训，不断加强护理措施，三、四季度跌倒不良事件明显下降，取得了一定的成效。
