1、北京市公共卫生信息中心北京市医院管理研究所国家卫生计生委医政医管局DRGs质控中心 张文中北京DRGs的研究与应用23 DRGs的概念与用途 DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价 DRGs应用于医疗付费 北京市开展DRGs的工作历程 DRGs工作的推广介绍目 录概 念 DRGs（Diagnosis Related Groups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 DRGs-PPS（Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs
2、诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs分组过程DRGs分组的一般过程模型外科部分 非外科、非内科部分 内科部分手术室手术、操作（ICD-9-CM3）手术分级、诊断 诊断或治疗性操作（非手术室手术）（ICD-9-CM3） 主要诊断或症状、肿瘤及其他情况年龄、伴随病及合并症DRGs (P) DRGs (O) DRGs (M)26个诊断类目及类目以外的DRGs (MDC)主要诊断（ICD-10CM） 临床经验为主，统计分析为辅统计分析为主，临床经验为辅设定DRGs权重的基本原理 DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。 总费用=各DRGs组例数各DR
3、Gs的权重费率每一DRG的例均费用与总例均费用之比 以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定特点与优势 DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。 DRGs的应用： 医疗费用管理 住院医疗服务绩效评价DRGs应用DRGs的应用两大领域：医疗费用管理和医疗服务绩效管理（一）医疗费用管理 DRGs应用于费用管理上最著名的案例算数其在美国老年医疗保险（Medicare）上的应用。 1970,美国耶鲁大学美国Medicare自1983年起，购买医疗服务的计费单元是病人的一次住院（episo
4、de）。DRGs应用 基于DRGs按病例付费制度，如德国、匈牙利等， 利用DRGs进行风险调整，新加坡，在按天计费制度中， 利用DRGs进行医疗机构的预算管理，法国、爱尔兰、挪威等国家，DRGs应用（二）医疗服务绩效管理 国际上著名的医疗服务评价体系中，都可以看到DRGs相关的指标。 著名的“国际质量指标计划（IQIP）”中，进行“住院死亡”、“非计划再入院”等指标的计算时，都是用的DRGs作为风险调整工具。 “低死亡风险DRGs”的死亡率作为医疗安全的一个重要指标，广泛用于美国、澳大利亚和多个欧洲国家。 美国“卫生保健研究和质量中心（AHRQ）”对医疗安全的一套重要指标是，且建立了一整套与A
5、PR-DRGs关联的用于医疗服务质量评价的软件。DRGs应用（二）医疗服务绩效管理 医院绩效评价与管理。 科室的绩效评价与管理。 学科建设规划设置、资源分配评价。 卫生技术人员的绩效评价。医疗服务绩效评价医院之间、科室之间、医生之间进行医疗服务绩效评价最困难的问题。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。医疗住院服务绩效评价（一）北京市全行业住院医疗服务绩效评价（二）北京市医管局22家医院住院医疗服务绩效考核（三）北京市十一家远郊区域医疗中心住院医疗服务绩效评价（四
6、）临床重点专科评价医疗服务绩效评价评价内容和指标维度 评价内容 相应指标能力 1. 医疗服务的广度 DRG组数 2. 医疗服务的整体技术难度 病例组合指数值（CMI）效率 3. 同类疾病的治疗费用 费用消耗指数 4. 同类疾病的治疗时间 时间消耗指数安全 5. 医疗安全 低风险病例住院死亡率 综合医院技术能力全面性测评 BJ-DRGs包含26个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖不少于18个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“
7、低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。 评价内容和指标选择用以度量学科发展均衡性的18个MDCMDC编码 定义 是否作为标准MDC编码 定义 是否作为标准MDCA 先期分组疾病及相关操作 否 MDCN 女性生殖系统疾病及功能障碍 是MDCB 神经系统疾病及功能障碍 是 MDCO 妊娠、分娩及产褥期 是MDCC 眼疾病及功能障碍 是 MDCP 新生儿及其他围产期新生儿疾病 否MDCD 耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍 是 MDCQ 血液、造血器官及免疫疾病和功能障碍 是MDCE 呼吸系统疾病及功能障碍 是 MDCR 骨髓增生疾病
8、和功能障碍，低分化肿瘤 否MDCF 循环系统疾病及功能障碍 是 MDCS 感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的） 是MDCG 消化系统及功能障碍 是 MDCT 精神疾病及功能障碍 否MDCH 肝、胆、胰疾病及功能障碍 是 MDCU 酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍 否MDCI 肌肉、骨骼疾病及功能障碍 是 MDCV 创伤、中毒及药物毒性反应 是MDCJ 皮肤、皮下组织及乳腺疾病及功能障碍 是 MDCW 烧伤 否MDCK 内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍 是 MDCX 影响健康因素及其他就医情况 否MDCL 肾脏及泌尿系统疾病及功能障碍 是 MDCY HIV感染疾病及相关操作 否MDC
9、M 男性生殖系统疾病及功能障碍 是 MDCZ 多发严重创伤 是医疗服务质量绩效评价 指标-利用2014版BJ-DRGs体系，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全进行评估，按照其综合指标结果进行排名。 范围-对全市病案首页质量合格且出院病例类型范围不少于200个DRGs组的56家综合医院的住院医疗服务绩效进行评价。 数据-北京市公共卫生信息中心采集的“北京市出院病案首页数据库。根据DRGs特点，采用的病例是北京市各医院住院时间低于60天的住院病例。报告来源：北京市医院管理研究所 北 京 市 医 院 管 理 研 究 所应用举例：低风险病例死亡率 J I K F E
10、A C B H D G 医院 神经 眼 耳鼻口咽 呼吸 循环 消化 肝胆胰 肌肉骨骼 皮肤 代谢 泌尿 慢性生殖 女性生殖 妊娠 新生儿 血液免疫 寄生虫 精神 创伤中毒 多发创伤 缺失数 后三位数H3-1 0 0H3-2 1 0H3-3 0 2H3-4 0 1H3-5 0 1H3-6 1 1H3-7 1 1H3-8 0 2H3-9 0 2H3-10 0 2H3-11 1 2H3-12 0 3H3-13 0 3H3-14 1 3H3-15 1 5H3-16 1 6H3-17 0 11应用举例：技术能力全面性测评综合评价综合56家综合医院在“医疗能力”、“医疗安全”和“医疗服务效率”三方面的表现
11、，采用“德尔菲法”给各指标赋予不同的权重，最终得出56家医院在医疗服务方面的综合绩效总分值。对2013年和2014年评价结果情况进行了比对。23综合评价结果远郊区域医疗中心评价BJCDFAGEIHK26综合评价结果评估内容 相应指标医院危重病例救治能力评价病例类型 心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤疾病转归 转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”综合评分 以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分能力变化 涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测 危重病例救治能力评分 危重病例救治能力评分 EDFBIGHJCAK临床重点专科评估指标 意义出院病例数 表示该专科的“产量”DRG数量 表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值 表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数 表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数 表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率 表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率临床重点专科评估
