1、肺间质纤维化 .3急性肺栓塞 .3肺结核 .3急性粟粒性肺结核 .4结核性胸膜炎 .4肺结节病 .4Wegener 肉芽肿 .4淋巴瘤 .5肺大疱 .5支气管哮喘 .5咳嗽变异性哮喘 .5喘息型慢性支气管炎 .6嗜酸细胞性支气管炎 .6慢性支气管炎 .6心源性哮喘 .6慢性阻塞性肺疾病（COPD） .6上气道阻塞 .7变应性肉芽肿血管炎 .7变态性支气管肺曲菌病 .7变态反应性肺浸润 .7支气管肺癌 .8支气管肺泡细胞癌 .9支气管扩张 .9急性肺出血肾炎综合症 .9特发性肺含铁血黄素沉着症 .9肺血管炎 10肺泡蛋白沉积症 10支气管肺炎 10心功能不全 10肺部感染 10发热待查 11恶性
2、淋巴瘤 11恶性组织细胞病 11白血病 11败血症 11肺炎旁胸腔积液 11肺淋巴管癌病 11肺淋巴管平滑肌瘤病 12特发性肺纤维化 12结节硬化症 12肺朗格罕细胞肉芽肿 12肺隔离症 12骨髓穿刺 12胸腔闭式引流术 13CT 引导下经皮肺穿刺活检记录 .13胸腔积液鉴别 13肺大疱 14变应性肉芽肿血管炎 14变态性支气管肺曲菌病 14肺血管炎 14肺泡蛋白沉积症： 14主动脉夹层： 14外源性过敏性肺泡炎 14急性肺脓肿 15矽肺及其他尘肺 15弥漫性泛细支气管炎 15冠状动脉粥样硬化性心脏病 15风湿性心瓣膜病 15原发性心肌病 16肺间质纤维化肺纤维化：临床经过缓慢，开始仅有咳嗽、
3、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro 啰音） 。血气分析示动脉血氧分压降低，而二氧化碳分压可不升高。临床上 IPF 诊断有四大主要标准：1 影像学：高分辨 CT 表现为胸膜下分布网状影（尤其在双肺下叶、基底部） ，蜂窝肺，牵拉性支气管扩张，少量磨玻璃影；2 肺功能示：限制性通气障碍和（或）气体交换障碍；3 组织病理见纤维母细胞灶、伴胶原沉积的瘢痕化和蜂窝变组成的不同时相变；4 排除其他诊断如其他间质性肺炎及免疫系统疾病等；四大次要标准为：1 大于 50 岁；2 病程大于 3 月；3 肺部特征性的爆裂音；4 进行性呼吸困难。本患符合四大次要标准，目前没有其他间质性肺疾病
4、证据，且影像学支持 IPF 诊断，X、慢性支气管炎：多有反复咳嗽、咳痰伴喘息，每年发病持续 3 个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患，可作出诊断，如每年发病不足 3 个月，而有明确的客观检查依据（如 X 线、呼吸功能等） ，也可诊断，本患者病史及临床表现与此不符。急性肺栓塞急性肺动脉栓塞：常有肿瘤、外伤、长期卧床，免疫系统疾病、口服避孕药等危险因素，起病急，可有胸痛、咯血、呼吸困难等表现，也可以活动后气喘为主要表现，典型胸部影像学可见肺动脉增粗及外周尖端指向肺门的楔形实变影，胸部增强CT有助于明确诊断。急性肺动脉栓塞：本病常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克等，并常有右心室急性负荷过度的表现，
5、如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。心电图有肺性 P 波及心前区心电图有明显顺时钟转位，全胸片可显示肺梗塞区阴影。急性肺动脉栓塞：常急性起病，有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状，常有栓子来源的基础疾病，无气胸体征。胸部 X 线、CT 肺动脉造影、D 二聚体等有助于鉴别。肺结核肺结核：常见于青壮年，有结核中毒症状，如午后潮热、盗汗、乏力、体重减轻等，常有干咳、咯血，痰结核杆菌、PPD、抗结核抗体等检查阳性可明确本病诊断，影像学检查也可有占位表现，占位附近可见卫星病灶，甚至有空洞，常为厚壁空洞，无液平，也可有结核支气管扩散的“枝芽征“。肺结核：患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热
6、、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经 X 线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。肺结核：常有发热、乏力、盗汗及消瘦等症状。痰液找抗酸杆菌及胸部 X 线检查可以鉴别。肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现抗酸杆菌，胸部 X 线片检查可发现病灶。肺结核：常有低热、盗汗、午后低热等结核性全身中毒症状，干湿啰音多位于上肺局部，X 线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调及闭经等。X 线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。急性
7、粟粒性肺结核急性粟粒性肺结核：该病发病年龄较轻，有发热等全身中毒症状。X线片上病灶为大小一致、分布均匀、密度较淡，进行性发展和增大，且有进行性呼吸困难。一般可出现发热，浅表淋巴结肿大，可存在中度贫血，B超可有肝脾脏肿大，淋巴瘤较多可侵及纵隔淋巴结，CT可表现为位于气管旁或血管前间隙的结节状肿块或中前纵隔双侧的融合状无结构肿块。结核性胸膜炎多见于年轻患者，有发热、盗汗、消瘦等结核中毒症状，该患者老年，且无发热、盗汗等症状，可行PPD试验、胸水培养、胸水r-干扰素等检查鉴别；2、心功能不全：有冠心病或其他器质性心脏病史，查体未及双下肺湿啰音，胸水因为双侧、少量，该患者单侧大量胸水，无心脏基础疾病病
8、史，不支持心功能不全；3、肺炎旁胸腔积液：一般多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状，血白细胞升高，中性粒增加伴核左移，胸水白细胞升高，以中性粒为主，葡萄糖及PH值降低，该患者咳嗽、咳痰症状不重，无发热，血象偏高，肺结节病结节病是一种病因未明，累及全身多系统的肉芽肿性疾病，肺和胸内淋巴结最常受累。肺结节病的常见临床表现为咳嗽、气短，常呈隐袭性和进行性，典型影像学改变为两侧肺门淋巴结对称性肿大，伴或不伴肺浸润影，也可见纵隔淋巴结肿大，考虑安排行电子纤维支气管镜、CT 引导下经皮肺穿刺检查排除。是一种非干酪性肉芽肿性疾病，可累及各个器官，病因未明，发病机制可能与免疫系统功能紊乱有关，病程可呈急性、亚急性或
9、慢性，X 线检查主要是肺门淋巴结肿大，多为双侧对称性肿大，呈马铃薯形，Wegener 肉芽肿Wegener 肉芽肿：男性略多见，表现为全身性非特异性症状，如发热、周身不适、体重减轻、关节痛和肌痛，有些病人可以在影像学表现为结节和占位。但结节病患者一般有鼻或口腔炎症，病理动脉壁为肉芽肿性改变，尿常规多有镜下血尿。该患者可进一步完善各项相关检查排除。淋巴瘤淋巴瘤：患者常有高热、胸闷气喘、咳嗽咳痰等临床表现，胸部CT可见多处纵隔淋巴结肿大，但淋巴瘤常常累及前纵隔淋巴结，很少累及双肺门淋巴结，肿大淋巴结多粘连融合，淋巴结界限不清晰，而淋巴瘤合并肺浸润时，往往病变处于进展阶段，这时纵隔淋巴结肿大更突出，
10、而结节病相反。必要时行淋巴结穿刺活检以明确诊断。肺大疱缓慢起病，气急通常不十分明显，胸片上呈圆形或椭圆形透光区，内可见细小的条纹纹理，在肺尖或肋膈角可见到肺组织。患者胸片上气胸线的凸面朝向侧胸壁，而肺大疱线是凹面朝向侧胸壁，可鉴别急性肺栓塞常急性起病，有剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、紫绀等症状，常有栓子来源的基础疾病，无气胸体征。胸部X线、CT肺动脉造影、D二聚体等有助于鉴别。急性冠脉综合症患者常有胸闷、胸痛等不适，有窒息感，可伴大汗、黑矇、视物模糊、晕厥等，起病急，心绞痛含服硝酸甘油可缓解，急性心梗含服硝酸甘油无缓解，发作时心电图可见相应导联异常，可有心肌酶谱、肌钙蛋白升高，该患者有心梗病史，此
11、次起病急，发作持续时间短，心绞痛可能性大，但不能完全排除新发心肌梗塞，动态监测心电图变化和查心肌酶谱、肌钙蛋白协助诊断；支气管哮喘支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作行喘息为特征，发作时两肺慢布哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气
12、管舒张试验阳性。某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘：以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等容易诱导咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。嗜酸细胞性支气管炎临床症状类似，X 线检查无明显改变或肺纹理增加，支气管激发试验阴性，临床上容易误诊。诱导痰检查嗜酸细胞比例增加（=3%）可以诊断。慢性支气管炎多发生于中老年吸烟患者，在气候多变的冬春季节咳嗽、夏日时缓
13、解，咳痰明显，多为白色粘液痰，很少或仅在急性发作时才出现脓性痰。两肺底有散在细的干湿啰音。支气管造影可明确。心源性哮喘心源性哮喘：常见于急性左心功能不全，多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病等病史，伴阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的细湿罗音和哮鸣音，查体心界扩大，心尖部可闻及病理性杂音，常有突发血压增高、急性心肌梗死等诱因.心源性哮喘：常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿啰音，左心界扩大，心率增快,心尖部可闻及奔马律。胸部 X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征。可
14、先注射氨茶碱缓解症状。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。左心衰引起的喘息样呼吸困难：过去称为心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，但其发病机制与病变本质则与支气管哮喘截然不同，为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。病情许可作胸部 X 线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入 2 肾上腺素受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。慢性
15、阻塞性肺疾病（COPD）COPD：多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期。患者多有长期吸烟或解除有害气体的病史。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音。但临床上严格讲 COPD 和哮喘区分有时十分困难，用支气管舒张剂和口服或吸入激素作治疗性试验可能有所帮助。COPD 也可与哮喘合并同时存在。上气道阻塞上气道阻塞：可见于中央型支气管肺癌、气管支气管结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物气管吸入，导致支气管狭窄好或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音，但根据临床病史，特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰液细胞学或细菌学检查，胸部 X 线摄片、CT 或 MRI 检查或支气管
16、镜检查等，常可明确诊断。变应性肉芽肿血管炎特征是哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎，任何年龄，好发于40岁左右，疾病症状除支气管哮喘外还有发热、全身不适、体重减轻及过敏性鼻炎等，且哮喘的病情与血管炎的严重程度相关，胸部X线为非固定性、易变的浸润性阴影，可见斑点状、结节状阴影或弥漫肺间质病变，CT主要表现为磨玻璃样改变或实变阴影，也可见小结节状影、叶间隔增厚和支气管管壁增厚； 变态性支气管肺曲菌病多有特殊职业史，发生于慢性病患者或免疫力严重低下时多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血，哮喘样发作为突出表现，痰中大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳
17、性，外周血嗜酸性粒细胞增多。胸部X线检查为上叶短暂性实变或不张，中央支气管囊性扩张及壁增厚征象如“戒指征“和“轨道征“变态反应性肺浸润变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别； 变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，患者常有发热，胸部
18、X 线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。变态反应性肺浸润：多有致病原接触史，致病原因为寄生虫，花粉职业粉尘等。症状较轻，患者常有发热，胸部 X 线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自发消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。支气管肺癌支气管肺癌：常见于中老年患者，有多年吸烟史，有刺激性咳嗽，痰中带血，胸闷气急等呼吸道症状，尚可见消瘦、发热等全身症状，该患者目前考虑转移性肺癌。支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳
19、嗽可有血痰，肺癌三项可异常，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。支气管肺癌：特别具有多年吸烟史，患者年龄常在 40 岁以上，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。X 线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，效果欠佳，阴影未能完全消散，应考虑肺癌的可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。支气管肺癌：多数有数年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，近期咳嗽性质发生改变，常有痰中带血。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗未能完全消退。痰脱落细胞学、胸部 CT 及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。支气管肺癌：
20、刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变，胸部 X 线片及 CT 可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断。支气管肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后与同一部位再出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步作 CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。支气管肺癌：肺癌多见于
21、40 岁以上嗜烟男性；常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽为刺激性干咳，痰中带血、胸痛及进行性消瘦。X 线胸片肺门阴影癌肿病灶边缘常有切迹、毛刺。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查及活检等，常能及时鉴别。必要时可考虑剖胸探查。支气管肺癌：肺癌多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽，痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部 X 线表现肺癌肿块等呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰脱落细胞和结核分枝杆菌检查和病灶活体组织检查时鉴别的重要方法。支气管肺癌中心型肺癌：致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时，可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽
22、可有血痰，痰中可找到癌细胞。胸部 X 线摄片、CT 或 MRI 检查或纤支镜检查常可明确诊断。支气管肺泡细胞癌支气管肺泡细胞癌：可表现为（1）孤立结节型（2）弥漫结节型：两肺大小不等的结节（3）混合型：弥漫小结节和肺实变（4）肺炎型：大片肺浸润病变（5）间质型：网丝状阴影。支气管肺泡细胞癌：临床上常表现血痰、胸痛、胸闷憋气、大量黏液痰。影像学上 以结节型多见， 其次为弥漫型， 肺炎浸润型和混合型少见。BAC病理必须具备肿瘤细胞呈鳞片状延肺泡隔生长，并不呈浸润性生长，不侵犯肺泡隔。支气管扩张支气管扩张：病程多呈慢性，童年常有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，以后常有反复发作下呼吸道感染，典型
23、症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血，胸部CT示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变，支气管造影可确诊。支气管扩张：具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，或有反复和多少不等的咯血史合并感染时有大量脓痰。肺部以湿性啰音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X 线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。支气管造影或 CT 以鉴别。支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X 线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨螺旋CT 检查有助诊断。支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音，部分胸部 X 片显示肺纹理促乱或呈卷发状，高分辨 CT
24、 可见支气管扩张改变。支气管扩张：有慢性咳嗽，咳痰，反复咳血史，痰结核菌阴性，X 线胸片多无异常发现或仅见局部肺纹理增粗或卷发状阴影，CT 有助确诊。急性肺出血肾炎综合症好发于青年，以咯血为首发症状，伴气促、咳嗽，咯血数周或数月后出现血尿、蛋白尿、细胞和颗粒管型，出现进行性肾功能衰竭；伴不同程度贫血，痰液中可找到含铁血黄素的巨嗜细胞，反复咯血可见X线弥漫性网状或小结节影；本病进展迅速，预后差，常死于呼吸衰竭及肾衰；本患者年轻男性，急性起病，咳嗽咯血伴气促，外院CT见两肺弥漫分布的小结节影，应高度警惕本病特发性肺含铁血黄素沉着症本病特点为肺毛细血管反复出血，含铁血黄素沉着于肺组织引起反应，表现为
25、反复咳嗽、咯血、气促，继发性缺铁性贫血，CT可见弥漫性小结节影，痰液、肺泡潅洗液、肺活检组织中可找到含铁血黄素细胞；本患者也不能排除该病，有待相关检查，该病治疗也是激素及免疫抑制剂为主。肺血管炎此类疾病常有全身多系统受累，可有咳嗽、咯血，有时诊断需病理检查，激素及免疫抑制剂治疗有效。MPA绝大部分有肾脏受累，表现为急性肾小球肾炎，pANCA阳性有助诊断；Wegener肉芽肿常有鼻炎、也有肾及其他系统受累表现，cANCA阳性有助诊断；肺泡蛋白沉积症男性多见，起病隐袭，逐渐加重的活动后气喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有发绀和杵状指，胸部CT可有铺路石征，双侧肺门呈对称性放射状斑片浸润影，诊断主要
26、靠支气管肺泡灌洗液检查 支气管肺炎支气管肺炎：常以咳嗽，咳脓性痰，发热为主要症状，伴或不伴胸痛，病变范围大者可有呼吸困难，听诊可闻及湿性啰音。支气管性肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿罗音，无实变体征。X 线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。常肺下叶受累。 大叶性肺炎：发病前常右受凉，淋雨史，多有上呼吸道感染的前驱症状，起病急骤，高热，寒战，体温通常数小时内上升到
27、39 度，患侧胸痛，咳嗽咳痰，痰少可呈铁锈色，胸片可见炎症浸润影或实变影，实变影中可见空气支气管束。心功能不全患者常有肺部或心脏基础疾病，发作时可有胸闷。气促、咳嗽、咳痰、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难等，典型者咳粉红色泡沫痰，查体可及颈静脉怒张、双肺湿啰音、双下肢水肿等，BNP可增高，该患者有陈旧性心梗病史，发作时端坐呼吸，但双肺未及湿啰音，双下肢不肿，暂不支持。肺部感染患者常有发热、咳嗽、咳痰等病史，肺部查体可及湿啰音，胸片可见阴影，血象可增高、CRP和ESR可增高，该患者病程中有发热、咳嗽、咳痰，胸片异常，但血象不高，发热待查恶性淋巴瘤患者已发热一月余，伴有锁骨上淋巴结无痛性肿大，存在中度
28、贫血，CT见脾脏肿大，予行EB病毒DNA测定及骨髓穿刺、血先令氏分类等进一步明确恶性组织细胞病患者有高热，脾及淋巴结肿大，全血细胞减少及进行性衰竭，可行骨髓穿刺、淋巴结活检及血先令氏分类等排除白血病该病是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，临床以发热、贫血、出血等为主要表现，多伴有肝脾肿大及淋巴结肿大，可通过血象、骨髓象等检查进一步排除败血症热型呈弛张热，多伴有脾肿大及全身皮疹，该患者无明显皮疹，予抗感染治疗后症状无好转，可行血培养排除肺炎旁胸腔积液一般多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状，血白细胞升高，中性粒增加伴核左移，胸部CT上常见肺实质浸润影、肺脓肿及支扩等表现，胸水呈草黄色，白细胞升高，以中性
29、粒为主，葡萄糖及PH值降低。患者无发热症状，胸部CT示见右肺炎性病灶，但在外院查血常规正常，抗感染治疗效果差，可复查血常规、胸水常规等帮助诊断。肺淋巴管癌病表现为进行性加重的难以控制的咳嗽、气促、进行性呼吸困难，程度常与胸部X线改变不成比例，纳差伴消瘦，少数肿瘤因侵犯胸壁可出现胸痛；这些症状可先于胸部X线改变出现。双肺听诊可正常或可闻及干湿性啰音。肺功能可显示正常或限制性通气障碍，不伴或伴有弥散功能障碍。肺部影像学表现为双肺弥漫性网状、网状结节影或结节状等间质纤维化样改变。肺组织活检病理找到癌细胞。肺淋巴管平滑肌瘤病 1）多见于育龄妇女；2）表现为活动后呼吸困难、反复发生自发性气胸或咳嗽、痰血
30、、胸痛、乳糜胸腹水等；3）肺功能改变为阻塞性通气功能障碍及低氧血症；4）胸部 HRCT 显示肺内弥漫性均匀分布的大小不一的薄壁囊性气腔：5）可有肾脏实质性肿块或后腹膜、盆腔淋巴结肿大；肺组织活检病理可见肺间质、支气管、血管和淋巴管周围未成熟的平滑肌异常增生，免疫组化显示 HMB45阳性。该患者为育龄妇女，有活动后气促伴咳嗽，胸部CT 可见弥漫性病变及囊状改变，可进一步行肺活检以明确。特发性肺纤维化IPF 偶可发生自发性气胸，频率不高，不会出现乳糜胸水。胸片示肺体积缩小，病变以肺周边及后基底段明显，蜂窝的直径小、壁厚，密集成簇分布在肺周边部位。肺功能为限制性通气功能障碍。结节硬化症是一种罕见的疾
31、病，它是一种正染色体显性家族性疾病，约 25%有家族史，典型的三大症状为精神呆滞、癫痫、面部血管纤维瘤。多发生在幼儿或早年的儿童，75%的病人在 20 岁前死亡。约 1%的病人出现肺部损害，好发于 30-40 岁之间。主要症状为呼吸困难和反复发作的自发性气胸，但很少乳糜胸。X 线胸片、CT、HRCT、肺功能检查与 LAM 完全相似。肺部的病理表现也很相似，结节硬化症则主要影响血管的平滑肌，影响肺时预后很差。肺朗格罕细胞肉芽肿是一种少见病，与吸烟有一定关系，好发年龄为 20-40。可无明显症状于体检时发现，或有干咳、运动性呼吸困难，反复自发性气胸及胸痛，少数有发热，50%有鼻炎史。胸部 X 线阴
32、影为上中肺明显的结节或网结节，其中隐见囊肿与蜂窝，肺体积不变。常规 CT、HRCT 有网结节及特征性的弥漫性肺囊肿，以中肺肺隔离症其特征为一段肺不与支气管相通，血液由主动脉（胸主动脉及腹主动脉）的异常动脉分支供血。临床上青少年多见，一般无症状，若感染即出现发热、咳嗽、咳脓痰、咯血、胸痛等，CT显示病变发生在两下肺心缘旁，多为圆形或类圆形块状影，病灶密度可均匀或非均匀性，边缘多清楚，增强有时可显示病理供血动脉影来自胸降主动脉。骨髓穿刺跟患者交代骨髓穿刺的必要性，及可能存在的风险，患者签字同意检查。患者取俯卧位，以左侧髂后上棘为穿刺点，常规消毒铺经，2利多卡因逐层麻醉至骨膜。持穿刺针垂直皮面进针，
33、到达骨膜后旋转进针，针管固定后抽出针芯，用空针筒抽出骨髓0.1ml，涂片5张送检细胞学，随后抽出5ml骨髓送检骨髓培养。拔出穿刺针，碘伏消毒，消毒纱布覆盖。穿刺过程顺利，患者无不适，嘱患者3天内注意穿刺点防水。胸腔闭式引流术患者CT示：双侧气胸，诉胸闷明显。今行胸腔闭式引流术。患者取半卧位，取左侧腋后线第七肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾、麻醉后，沿肋骨走向划一切口约1cm，血管钳钝性分离皮下组织、胸壁肌肉层达壁层胸膜，将20F带针胸管刺入切口，进入胸膜腔后退针，夹管，继续进管至8cm处，确认胸引管在胸膜腔后，缝合皮肤并固定胸管，接胸腔闭式引流瓶，见气泡涌出，缝合切口，固定引流管，切口处以无菌敷料
34、覆盖。术程顺利，术中、术后患者无不适主诉，嘱患者卧床休息，吸氧，避免剧烈咳嗽，伤口处保持干燥。嘱患者避免胸腔引流管与水封瓶间连接管脱落。CT 引导下经皮肺穿刺活检记录向患者及家属介绍经皮肺穿刺的适应证及可能的并发症，取得签字、同意后于今日下午行CT引导下经皮肺穿刺活检术。患者俯卧位，CT扫描后选定穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因浸润麻醉至胸膜，进穿刺针6cm，推出切割针芯，切取少许组织，共切取了3次，消毒穿刺点，盖以无菌纱布。组织标本以10%甲醛固定后送检，术后复查CT示胸腔内胸膜下未见气体影，术后患者见少量咯血予立止血、止血敏、止血芳酸止血。嘱卧床休息，密切观察出血情况。操作者： 记录者：
35、胸腔积液鉴别1、癌性胸腔积液：肺癌晚期可出现胸腔积液，患者常有咳嗽、胸痛咯血、间断痰中带血、消瘦等表现，胸片常可见块状和团块状阴影，肺癌三项等检查辅助诊断，痰脱落细胞学检查找到癌细胞或活组织病理检查可确诊。2、肺炎旁积液：老年男性，免疫力较差，胸片示右侧胸腔积液，则肺炎旁积液不能排除，可抽胸水，明确积液性质以协诊。3、结缔组织病（类风湿关节炎、SLE）致胸膜毛细血管通透性增加，产生胸腔积液。患者为老年男性，既往体健，无关节疼痛、畸形、运动障碍，无明显眼干、口干。可进一步行免疫功能检查以排除。3、低蛋白血症致漏出性胸腔积液：患者一般情况尚好，饮食睡眠好，可行血生化检查协诊。4、心功能不全致胸腔积
36、液：患者既往无心脏病史，现无明显心衰症状体征，可行心电图、心超检查协诊。1.心脏疾病所致心衰：多有高血压、冠心病等基础疾病，伴有夜间阵发性呼吸困难及尿量减少，胸水多为双侧，且伴心率增快，心界扩大等症状，该病人既往无基础疾病，夜间可平卧，无双下肢水肿等改变，不支持。2.肝脏疾病：该患者既往有血吸虫病史，需考虑血吸虫肝硬化所致胸水。但患者院外腹部B超未见肝硬化病变，且血蛋白正常。患者无双下肢浮肿，腹水等体征，不支持。3.肾脏疾病：患者有贫血、胸水，但院外肾功能正常，不支持。而癌性胸水、结核性胸膜炎胸水为渗出液，故不支持。肺大疱缓慢起病，气急通常不十分明显，胸片上呈圆形或椭圆形透光区，内可见细小的条
37、纹纹理，在肺尖或肋膈角可见到肺组织。患者胸片上气胸线的凸面朝向侧胸壁，而肺大疱线是凹面朝向侧胸壁，可鉴别。变应性肉芽肿血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸性粒细胞增多、发热和全身性肉芽肿血管炎为特征的疾病，临床表现以发热、全身不适、体重减轻以及呼吸道过敏反应为特征。变态性支气管肺曲菌病患者多有特殊职业史，多发生于慢性病患者或免疫力严重低下时多由烟曲霉引起的气道高反应性疾病，患者喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血，哮喘样发作为其突出表现，痰中大量嗜酸性粒细胞及曲霉丝，烟曲霉培养阳性，外周血嗜酸性粒细胞增多。胸部 X 线检查为上叶短暂性实变或不张，中央支气管囊性扩张及壁增厚征象如“戒指
38、征”和“轨道征” 。肺血管炎此类疾病常有全身多系统受累，可有咳嗽、咯血，有时诊断需病理检查，激素及免疫抑制剂治疗有效。MPA 绝大部分有肾脏受累，表现为急性肾小球肾炎，pANCA 阳性有助诊断；Wegener 肉芽肿常有鼻炎、也有肾及其他系统受累表现，cANCA 阳性有助诊断。肺泡蛋白沉积症：男性多见，起病隐袭，逐渐加重的活动后气喘，有些病例有胸痛、咯血，后期可有发绀和杵状指，胸部 CT 可有铺路石征，双侧肺门呈对称性放射状斑片浸润影，诊断主要靠支气管肺泡灌洗液检查。主动脉夹层：临床表现为胸背部持续性疼痛，可向颈部、腰部、腹部放射，疼痛多呈持续性，剧烈难忍，有濒死感，患者多有高血压病史。外源性
39、过敏性肺泡炎是吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，为免疫介导的肺部疾病。临床表现为接触抗原后立即出现发热、呼吸困难、干咳、不适等症状，X 线胸片在急性期呈中下肺野弥漫性、细小、边缘模糊的结节状阴影，如脱离病原体或用糖皮质激素治疗可以吸收。急性肺脓肿早期临床表现与肺炎相似，但随病程进展，咳出大量脓臭痰，胸片见脓腔及液平。肺脓肿：有大量咳脓痰史，但起病急，有畏寒、高热等中毒症状，X 线检查可发现脓肿阴影或脓腔。矽肺及其他尘肺矽肺及其他尘肺：有粉尘和职业接触史。X 线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎：大多数为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢
40、性鼻窦炎，X 胸片和高分辨率 CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咯痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和 CT 上有弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，抗核抗体、类风湿因子、冷凝集试验可阳性。确诊需病理学证实。大环内酯类抗生素持续治疗 2 个月以上有显效，可作为试验性诊断。弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部 CT 显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病：有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、
41、高脂血症、糖尿病史更有助鉴别。体检、X 线及心电图检查呈左心室肥大为主的征象，可资鉴别。但当肺心病合并冠心病时鉴别困难，常需综合分析。冠状动脉粥样硬化性心脏病：慢性肺心病与冠心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有两病共存。冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有做心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病史，则更有助鉴别。体检、X 线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可资鉴别。慢性肺心病合并冠心病时鉴别有较多困难，应详细询问病史，并结合体格检查和有关心、肺功能检查加以鉴别。风湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病：有风湿性关节炎和心肌炎的病史，风心病三尖瓣病变和肺心病相
42、对三尖瓣关闭不全鉴别。其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X 线、心电图、超声心动图有特殊表现。风湿性心瓣膜病：风湿性心脏病的三尖瓣疾患，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X 线、心电图、超声心动图有特殊表现。原发性心肌病原发性心肌病：本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的 X 线表现等。炎性假瘤：是肺内良性肿块，是由肺内慢性炎症产生的肉芽肿、机化、纤维结缔组织增生及相关的继发病变形成的肿块，并非真正肿瘤。肺炎性假瘤较为常见。多有呼吸道感染病史，可无临床症状或有间歇发作的发热，咳嗽，咳痰等，偶有咯血。体检多数无阳性体征。有呼吸道感染时，可有发热，肺部听诊有干或湿性啰音。胸部 X 线及 CT 扫描，有直径 1-6cm 圆或椭圆形孤立块影，中等密度，质地均匀，边缘不甚清楚。
