1、如何开具一张合格的 CRRT处方,甘惠玲,海南医学院第二附属医院,录,目,录,目,一、做不做，急不急,急诊指证： 在一些危及生命的情况是下，不宜延迟启动RRT（严重高钾血症、严重代谢型酸中毒、顽固性肺水肿、肿瘤溶解综合征）。 （湘雅急诊上机：1小时内,对于非威胁生命的情况，暂没有最佳的启动时机。 早期启动：AKI2? 晚期启动：AKI3?,录,目,三、治疗剂量,定义：在连续进行CRRT24h内，单位时间单位体重的液体置换量和清除量 单位为：ml/kg/h 决定了清除的溶质剂量,根据治疗目标决定： 替代肾脏治疗：20-35ml/kg/h 治疗脓毒症35-45ml/kg/h,如果是全后稀释，就可以
2、认为治疗剂量=置换液+脱水量,三者之间改怎么联系？,滤过分数 超滤率,前or后稀释,定量评价,肾脏： 肾小球滤过率(GFR)：单位时间内由两肾生成滤液的量。125ml/min。 滤过分数(FF):肾小球滤过率与肾血浆流量的比值。 125/660=19%,滤器 超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作用清除血浆中的溶剂量。 滤过分数(FF):指单位时间内流经滤器的血浆中清除液体量占血浆流量的百分数。 反映流经滤器的血液超滤后原血浆减少程度。间接反映超滤对滤器中血液浓缩的影响。,后稀释的UFR与FF,A=血浆流量=血流量*（1-HCT） UFR=C/体重（mlkgh） FF=C/A,A=血浆流量,C
3、=超滤液,B=置换液,后稀释的UFR与FF,A=血浆流量=血流量*（1-HCT） UFR=C/体重（mlkgh） FF=C/A,A=血浆流量,C=超滤液,B=置换液,滤过分数FF,FF=Quf/Qp 反应血液被浓缩的情况 滤过分数 =血液浓缩 基于血浆的滤过分数30%（25%？） 降低率过分数的方法：1、增加血流量2、降低超滤量3、增加前稀释比例,血球,血浆,超滤液,Qp,Quf,后稀释滤过分数FF,FF=Quf/Qp Quf(ml/h)=超滤速率（每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量） 举例：如置换液量2000ml/h(全后稀释)，净脱水100ml 超滤速率=2000+100 Qp=血浆流量
4、=血流量*(1-HCT) 举例：血流150ml/min,HCT30%。血浆流量=150*60*(1-0.3)=6300 FF=2100/6300=33.33%,血球,血浆,超滤液,Quf,Qp,？,血流量,FF=Quf/Qp=(后置换液+脱水量)/血流*(1-hct)30%FF=2100/6300=33.33% 如果：血流量增大至200.后稀释2000，脱水100ml/h FF=2100/200(1-0.3)=25% 如果：前后各1000ml,血流150ml/min，脱水100ml/h FF=1100/140(1-0.3)=17% 17%滤过效能稍差，如何弥补？调整前后比例，调整血流，延长治疗
5、时间等等。,前稀释的UFR与FF,UFR=稀释比例*C/体重（mlkgh） 稀释比例=血浆流量（血浆流量+置换液总量60min） FF=（C-B）/A 如置换液2000mlh，每小时脱水100ml，血流200ml/h。 FF=1%,可以忽略不计。,A=血浆流量,C=超滤液,B=置换液,我们科室常规处方的评价（1）,例子：血流120ml/min，置换液2000ml/h，全前稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。 FF=很小，可以忽略不计。 稀释比例=120（1-0.3）/（120*0.7+2000/60）=84/（84+33.33）=71% URF=2100/65*稀释比例=22
6、ml/kg/h 评价：CVVH剂量很小)。,我们科室常规处方的评价（2）,例子：血流120ml/min，置换液2000ml/h，全后稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。 URF=2100/65=32ml/kg/h FF=2100/120*60（1-0.3）=2100/5040=41%。 评价：剂量虽不大，但是滤过分数却很高，血液通过滤器时浓缩厉害，容易堵管，红细胞裂解等。,我们科室常规处方的评价（3）,例子：全前稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。血流200ml/min，置换液2000ml/h。 稀释比例=140/（140+33.33）=80% URF=21
7、00/65*稀释比例=26ml/kg/h；剂量依然小。血流200ml/min，置换液3000ml/h。 稀释比例=140/（140+50）=73.6% URF=3100/65*稀释比例=35ml/kg/h；剂量中等，代价？。,例子：前后1:1稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。血流200ml/min，置换液2000ml/h。 FF=1100/（200*60*0.7）=13%（还有大大的空间）。稀释比例=140/（140+1000/60）=89% URF=2100/65*稀释比例=28ml/kg/h；较前提升。全后稀释，净脱水100ml/h，hct0.3%，65kg。血流150
8、ml/min，置换液2000ml/h,录,目,抗凝方式,全身抗凝 （肝素、低分子肝素、阿加曲班） 局部抗凝（肝素-鱼精蛋白、枸橼酸） 无抗凝,四、抗凝方式的选择,LOREM IPSUM,Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.,抗凝方式,抗凝方式-Heparin,Heparin,抗凝方式-LMWH,抗凝-LMWH,应用相对受限：半衰期相对较长，不好调控通过肾脏消除排泄，肾功能不全可能会有蓄积效应监测Xa抗体，目前没办法做到。,抗凝方式-argatroban,抗凝方式-citrate,枸橼酸的体外抗凝原理,citrate+
9、Ca2+ 枸橼酸螯合钙,研究显示， 当iCa浓度0.4mmol/L时， 血液不易凝固。,抗凝方式-citrate,三羧酸循环底物， 主要经肝脏、肾脏、骨骼肌等代谢初始速度：血流的1.3-1.6倍监测:滤器后钙离子浓度0.4-0.6mmol/L注意：枸橼酸中毒：低氧、肝衰病人,录,目,置换液,成品置换 本品每袋（4000ml）加入10%的氯化钾注射液1ml，其钾离子浓度增加0.335mmol/L。 本品按照每4000ml配合5%的碳酸氢钠注射液250ml使用时，各组份浓度如下表： 组份 浓度（mmol/L）葡萄糖 10 ；氯离子 110 ；镁离子 0.75 ；钙离子 1.50 ；钠离子 141
10、；碳酸盐 35。,高钠血症患者-细节决定成败,4000ml置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高4.27mmol/L. 3000ml置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高5.66.mmol/L,低钠血症患者-细节决定成败,急性低钠血症患者理想的血钠纠正速度：每小时小于2mmol/L；24h小于12mmolL。 慢性低钠血症患者理想的血钠纠正速度：每小时小于0.5mmol/L；24h小于8mmolL。或血钠改变速度0.5-0.7mmolL； 或每日不超过原值的10%。,青山利康置换液4L的精细调节-纳,钠离子浓度为113mmolL， 配合5%碳酸氢钠250ml后的钠离子浓度为141m
11、molL。降低置换液中钠浓度：1、每5%碳酸氢钠50ml可改变置换液中钠浓度约6mmolL；当4L的置换液配合5%碳酸氢钠150ml时钠浓度为130mmolL；2、每加入无菌注射用用水100ml可降低钠浓度3.579mmolL 。 升高置换液中钠浓度：每4L置换液里加入10%氯化钠10ml，钠浓度升高4.27mmol/L.,低钠血症患者-细节决定成败,录,目,CVVH,对流清除中小分钟。置换液进入血液。对置换液质量要求高，致热源严格控制。滤过分数30%，置换液量相对较小,CVVHD,弥散清除小分析。透析液不入血液。对置换液质量要求低。不受滤过分数影响，透析量可以较大。,CVVHDF,透析+滤过弥散、对流清除。,CVVH VS CVVHD VS CVVHDF,根据清除的物质决定： 小分子(Cr、水、BUN)CVVHD 中小分子（炎症介质、胰岛素、SAP时）CVVH但国外认为清除炎症介质是噱头，国内部分医院都只做CVVHD,淘汰CVVH。 但是对于需要控制速度时，如高钠血症，仍建议CVVH。,见仁见智,THE END？On the road！,
