1、作者工作单位 南京医科大学附属脑科医院 ( 南京 ， 210029) 。第一作者简介 喻东山 ( 1960) ， 男 ， 湖北黄梅人 ， 主任医师 ， 研究方向 : 临床精神病学 。11. Ozturk A， DeKosky ST， Kamboh MI Genetic variation inthecholine acetyltransferase gene may be associated with therisk ofAlzheimers disease Neurobiol Aging， 2006; 27 ( 10): 1440.12. Zafrilla P， Mulero J， Xan
2、dri JM， et al Oxidative stress inAlzheimer patients in different stages of the disease CurrMed Chem 2006; 13 ( 9) : 1075.13. Sastre M， Klockgether T， Heneka MT Contribution of in flammatory processes to Alzheimers disease: molecular mech anisms Dev Neurosci2006; 24: 167 176( 收稿日期 : 2011 年 9 月 11 日 )
3、人格解体的病因和治疗喻东山【摘要 】前额皮质和角回兴奋 、脑岛 、杏仁核和海马抑制与人格解体的发生相关联 ， 5 羟色胺 2A 受体兴奋 、非 NMDA 谷氨酸受体兴奋 、阿片受体兴奋与人格解体的发生相关联 ， 可尝试用 SSRIs + 拉莫三嗪 、氯硝西泮 、低频经颅磁刺激治疗自我感缺失 。【关键词 】人格解体 ; 定位 ; 定性 ; 治疗【中图分类号 】R749. 91 【文献标识码 】A 【文章编号 】1673 2952 ( 2012) 02 0108 04当面临不可承受的急性应激因素时 ， 机体采取一种保护性抑制反应 ， 表现为被罩住感 ， 而罩住感可解释 对外界的隔离感 ; 对躯体的
4、隔离感 ; 对情感的隔离感 1， 即人格解体 。人格解体 ( De-personalization) 译作自我感缺失 ， 则与隔离感意义较贴近 ， 这里综述自我感缺失障碍的定位 、定性 、治疗和影响因素 。一 、定位1 两兴奋( 1) 前额皮质兴奋 : 杏仁核激动扣带回前部皮质 ， 杏仁核和扣带回前部皮质均可激活下丘脑 ，引起自律性唤醒 。应激性生活事件或严重焦虑通过激动左前额皮质内侧而抑制杏仁核 ， 依次抑制扣带回前部皮质和下丘脑 ， 导致自律性减退 。应激性生活事件或严重焦虑激动右前额皮质内侧 ， 引起注意增强 ， 伴感觉的动力减退 ， 表现非真实感或隔离感 2。( 2) 角回兴奋 : 角
5、回位于颞 、顶连接处 ， 给 8例自我感缺失障碍病人和正常对照者执行语言记忆任务 ， 正电子发射计算机扫描发现 ， 右顶叶的角回代谢增加与自我感缺失强度呈正相关 ( =0. 7) 3。角回活性增加者体验不到运动感 ， 或体验到外在力量控制自己的运动 。当自我感缺失病人从事不情愿的脑力劳动 ， 应激和负性情感时 ， 兴奋前额皮质和角回 ， 加重自我感缺失症状 ， 当氯硝西泮抑制前额皮质和角回时 ，治疗自我感缺失症状 。2 三抑制( 1) 抑制脑岛 : 脑岛能综合内脏感觉 、躯体感觉 、听觉和味觉信号 ， 引起感觉反应 ， 抑制脑岛则引起内脏感觉 、躯体感觉 、听觉和味觉减退 ;脑岛能综合中枢认知
6、过程与外周自律反应 ， 当脑岛抑制时 ， 认知过程和自律反应减退 3; 脑岛前部为情感体验区 ， 当脑岛前部抑制时 ， 情感体验减退 ， 表现情感麻木 ; 脑岛后部能感受自己的运动 ， 当脑岛后部抑制时 ， 就感受不到自己在运动 ，而感到是观察另一个人在运动 3。( 2) 抑制杏仁核 : 杏仁核激活使回忆伴随情感体验 ， 当杏仁核抑制时 ， 回忆就缺乏情感体验 3， 即第三者视角回忆 。( 3) 抑制海马 : 给 10 例自我感缺失障碍病人和健康对照者做一项情感性记忆测验 ， 对照者能激活许多与情感有关的脑区 ， 包括海马 ， 引起情感反应和生动回忆 ， 而自我感缺失者则不能激活这些脑区 ，
7、引起情感麻木和记忆遥远感 。因为脑岛 、杏仁核和海马的抑制引起自我感缺801 第 39 卷第 2 期 ， 2012失 ， 当促进这三区兴奋 ( 如剧烈运动 ) 或维持正常兴奋 ( 如休息后 、愉快 、心境放松和春光明媚 )时 ， 能减轻自我感缺失 ， 用促兴奋药如瑞波西汀和拉莫三嗪兴奋这三区 ， 治疗自我感缺失有效 ; 而抑制这三区兴奋时 ( 如疲劳 、天阴 、反复做高强度电休克后 ) ， 则加重症状 ， 当氯硝西泮抑制这三区时 ， 恶化自我感缺失 。3 一中断自发性情感反应能引起熟悉感 ， Capgras 综合征 ( 替身综合征 ) 病人在感知别人的面容时 ， 不伴自发性情感反应 ， 熟悉感
8、丧失 ， 病人识别亲人没有问题 ， 但他们宣称 ， 这个人不是真的亲戚 ， 而是冒名顶替者 。自我感缺失也有熟悉感丧失 ， 但有自知力 ， 如果对环境的熟悉感丧失 ， 则引起旧事如新症 3。熟悉感丧失是颞叶中部与边缘系统的联系中断所致 。二 、定性1 5 HT2A和 5 HT2C受体兴奋Simeon 双盲安慰剂对照试验给 67 例受试者服5 HT2A和 5 HT2C受体部分激动剂 m 氯苯哌嗪 4， 18%的受试者引起自我感缺失或非现实感 ，但 m 氯苯哌嗪本身可引起惊恐发作 ， 而惊恐发作又可诱发自我感缺失 ， 两者相关性高达 0. 7， 故 m 氯苯哌嗪引起的自我感缺失是激动 5 HT2A
9、和 5 HT2C受体的直接效应 ， 还是通过致惊恐发作引发的效应 ， 尚不清楚 5。从这个角度讲 ， 曲唑酮可代谢为 m 氯苯哌嗪 ， 自然不宜用于自我感缺失 。另外 ， 安慰剂对照试验也表明 ， 强效 5 HT2A/1A受体激动剂赛洛西宾 ( psilocybin) 也可依赖于剂量引起自我感缺失 。2 氨基丁酸 ( GABA) 改变喻东山 ( 2011) 遇到 2 例自我感缺失病人 ， 1例是 41 岁男性 ， 饮酒后加重 ， 服阿普唑仑 0. 4mg后同样加重 ; 另 1 例是 45 岁女性 ， 饮酒后改善 ，服氯硝西泮 0. 5mg 后同样改善 。因为酒精增加神经元 Cl 内流速度 ，
10、苯二氮 类药物 ( BZDs) 增加 GABAA 受体 Cl 通道打开频度 ， 两者均增加神经元内 Cl 浓度 ， 抑制神经元 ， 故临床结果类似 。这可解释 ， 自我感缺失用酒精加重者 ， 服 BZDs 也加重 ; 用酒精减轻者 ， 服 BZDs 也减轻 。这样 ， 酒精对自我感缺失的效应 ， 可预测 BZDs 对自我感缺失的效应 。3 谷氨酸兴奋不足麻醉量的开他敏 ( “K”粉 ) 阻断 N 甲基 D 天门冬氨酸 ( NMDA) 受体 ， 增加谷氨酸释放 ， 激动非 NMDA 的谷氨酸受体 ， 引起感觉隔层感和情感麻木 。大麻阻断 NMDA 受体 ， 增加谷氨酸释放 ， 健康受试者吸大麻烟
11、 ， 62%的引起自我感缺失 ， 半小时后达峰值 ， 2 小时后回基线 5。拉莫三嗪抑制谷氨酸释放 ， 衰减这种感觉隔层感和情感麻木 。4 阿片受体兴奋应激性生活事件可引起压垮性或瓦解性焦虑 ，激活内源性阿片系统 ， 摄入大麻和致幻剂增加外源性阿片系统 ， 激动阿片的 受体 ， 引起自我感缺失 非现实感 2。证据是 : 选择性 受体激动剂鼠尾草属能引起急性自我感缺失 ， 受体激动剂伊那朵林能引起 “纯 ”自我感缺失综合征 4。相反 ， 阿片拮抗剂纳络酮或纳曲酮治疗自我感缺失有效 。三 、药物治疗的文献报告1 5 羟色胺 ( 5 HT) 能抗抑郁药一项双盲研究给 54 例美国精神障碍诊断和统计手
12、册第四版 ( DSM ) 自我感缺失障碍病人服氟西汀 10 60mg/d， 结果不比安慰剂更有效 ，如共患抑郁或焦虑障碍 ， 则倾向比安慰剂有效 。Hollander 等给 8 例自我感缺失病人服选择性 5 HT 回收抑制剂 ( SSRIs) 20 60mg/d， 如果共患严重的焦虑障碍或强迫障碍 ， 则治疗自我感缺失效果较好 ， 改善焦虑与改善自我感缺失相关联 。Hol-lander 等认为 ， 这不是真的改善自我感缺失 ， 而是稍稍减轻了对自我感缺失的关注 ， 或稍稍减轻了自我感缺失引起的麻烦 5。差不多所有 5 HT 回收抑制剂如氟西汀 、帕罗西汀和西酞普兰都已尝试治疗自我感缺失 ， 但
13、无证据表明 ， 这些药物对自我感缺失真正有效 2。Simeon 等给 8 例自我感缺失障碍病人用 8 周双盲交叉试验 ， 比较氯丙咪嗪 300mg/d 与去甲丙咪嗪的功效 ， 7 例完成氯丙咪嗪试验 ， 仅 2 例显效 5。总之 ， 单用 SSRIs 或氯丙咪嗪不适合治疗自我感缺失障碍 。只是当自我感缺失伴突出的焦虑和抑郁症状时 ， SSRIs 或氯丙咪嗪才能改善病人对自我感缺失的耐受性 。2 拉莫三嗪Sierra 做了一项小型双盲交叉安慰剂对照试901国际精神病学杂志验 ， 给 9 例自我感缺失障碍病人单服拉莫三嗪250mg/d， 结果无效 。但 2 项开放标签试验发现 ，当拉莫三嗪 50
14、800mg/d 加入 SSRIs 治疗时 ， 50%70%的自我感缺失障碍病人有不同程度改善 ， 提示拉莫三嗪不能单独起效 ， 而是作为 SSRIs 添加剂起效 5。我们的临床经验表明 ， 3 例单用拉莫三嗪的自我感缺失病人有部分改善 ， 其中两例治疗数周后倾向疗效减退 。3 氯硝西泮Stein 等 ( 1989) 给 1 例自我感缺失障碍病人单盲交叉服氯硝西泮 0. 75mg/d 和 卡 马 西 平1200mg/d， 结果发现 ， 氯硝西泮而非卡马西平戏剧性改善自我感缺失 。Sachder ( 2002) 给 1 例自我感缺失障碍病人服氯硝西泮 3mg/d 加西酞普兰30mg/d， 大幅改善
15、自我感缺失 5。4 阿片受体拮抗剂Nuller 等 ( 2001) 单盲安慰剂对照研究给 14例自我感缺失障碍病人一次到几次静脉注射纳洛酮( 总量 1. 6 10mg) ， 结果发现 ， 71%的病人显著减轻自我感缺失 。纳曲酮比纳洛酮的生物利用度更不可靠 ， 经肝首过代谢后仅 5% 12% 的药物进入循环 5。Simeon 和 Knutelska ( 2005) 给 14 例自我感缺失障碍病人服纳曲酮 100 250mg， 3 个分离量表评定发现 ， 自我感缺失严重度平均改善 30% 5。5 莫达芬尼注意减退 、警醒不足和思睡突出的自我感缺失病人对兴奋剂 ( 如莫达芬尼 ) 可能有效 5。理
16、论上讲 ， 这种病人用氯硝西泮可能加重 。6 抗精神病药一般认为 ， 典型和不典型抗精神病药对自我感缺失无效 4。Di Mochels 等 ( 2004) 报告 ， 1 例年轻精神分裂症病人用奥氮平和西酞普兰治疗 ， 显著改善自我感缺失症状 ， 推测这两药有药效学相互作用 2。个案报告 ， 奎硫平改善自我感缺失障碍的情感麻木有效 6， 可能与其抗焦虑和抗抑郁效应有关 。四 、药物治疗的佚事经验1 拟 NE 能药物喻东山的临床佚事经验表明 ， 文拉法辛治疗自我感缺失效果比 SSRIs 好 ， 改善自我感缺失 40%左右 ， 主要是改善触觉迟钝 ， 增加皮肤灵敏度 。机制可能是 : 文拉法辛通过拟
17、 NE 能抵消了内源性阿片系统的抑制效应 ， 激活边缘系统 。度洛西汀拟 NE能比文拉法辛强 ， 治疗自我感缺失理论上效果更好 ， 但佚事经验表明 ， 度洛西汀不如文拉法辛有效 ， 且耐受性差 。瑞波西汀选择性增加 NE 能 ， 增加警醒度 ， 喻东山发现 2 例病程 10 年以上的自我感缺失障碍病人 ， 服瑞波西汀显效 ， 找到了 “精神上的我 ”， 但另 1 例社交恐怖症引起的自我感缺失女性 ， 服瑞波西汀无效 。丙咪嗪拟 NE 能 ， 对 1例阻滞性抑郁症男性伴发的全身躯体感减退 2 周起效 ， 思维感减退 3 周起效 。2 拟多巴胺 ( DA) 能药物1 例自我感缺失男性服文拉法辛 1
18、12. 5mg/d 联合瑞波西汀 8mg/d， 找到了 “精神上的我 ”， 加服DA 受体部分激动剂溴隐亭 ， 渐增至 2. 5mg 一日三次 ， “精神上的我 ”增强 ， 有思维感 ， 愉快感 ， 兴趣感 ， 手脚有力 ， 但读书 ( 尤其是电子书 ) 时 ， 20分钟就觉得精疲力竭 ， 有 “煤油烧尽感 ”， 停文拉法辛 112. 5mg/d， 加服 DA 和 NE 双回收抑制剂安非他酮 75mg/d， 读书 40 50 分钟不嫌累 ， 但因头痛和恶心 ， 4 天就被迫停药 。五 、重复经颅磁刺激1 高频刺激Jimenez Genchi ( 2004) 报告 : 1 例自我感缺失障碍病人用
19、高频反复经颅磁刺激左前额皮质背外侧部 ， 治疗 6 次 ， 改善自我感缺失 28% 2。2 低频刺激Blanke 等 ( 2005) 证明 ， 健康志愿者自己想像 “灵魂出窍体验 ”时 ， 两侧颞 顶联结处 ( 角回 ) 激活 ， 单脉冲经颅磁刺激颞 顶联结处 ， 能减少 “灵魂出窍 ”体验 。Mantovani 等 ( 2011) 开放标签给 12 例自我感缺失障碍病人用重复低频经颅磁刺激右颞 顶联结处 ( 角回 ) ， 治疗 3 周 ， 一半病人改善自我感缺失 。六 、心理治疗1 解释疾病性质自我感缺失可引起继发性焦虑 ， 害怕发展成“精神病 ”， 因此 ， 告诉病人自我感缺失的疾病性质
20、， 可减轻病人的痛苦 4。2 注意训练童年期情感虐待 /忽视与 ( 外界 ) 注意高度负相关 ， 即情感虐待 /忽视损害了 ( 外界 ) 注意力的发育 7。自我感缺失严重度也与 ( 外界 ) 注意呈高度负相关 ， 即 ( 外界 ) 注意力越低 ， 自我感缺失越重 ， 故童年虐待 /忽视通过损害 ( 外界 ) 注意011 第 39 卷第 2 期 ， 2012作者工作单位 广西壮族自治区柳州市红十字会医院 ( 柳州 ， 545001) 。第一作者简介 蒋义生 ( 1966) ， 男 ， 广西全州人 ， 内科副主任医师 ， 研究方向 : 心血管疾病的临床诊治 。力发育而引起成年自我感缺失 。注意训练
21、就是不加判断的给予 ( 外界 ) 注意 ， 通过提高 ( 外界 ) 注意维持能力改善自我感缺失 7。但总的看来 ， 心理治疗不能特异性地减轻自我感缺失症状 7。七 、影响因素1 减轻因素( 1) 剧烈运动 : 闭目猛摇头 ， 自我感缺失一过性好转 ( 持续半分钟 ) ， 随之恢复原样 ; 剧烈锻炼后 ， 可持续好转 0. 5 1 小时 ; 体力劳动也减轻症状 ; ( 2) 良好睡眠和休息后减轻症状 ; ( 3) 无应激 : 如愉快的人际交流 、处于舒适的人群和性兴奋时减轻症状 ; ( 4) 心境放松 : 热水洗头和按摩暂时减轻症状 ; ( 5) 气候和气温 : 春光明媚和气温升高时减轻症状 。
22、2 加重因素( 1) 脑力劳动 : 不情愿的脑力劳动加重 ， 关注自我感缺失时加重 ; ( 2) 睡眠剥夺和疲劳时加重 ; ( 3) 应激 : 如威胁性社交互动 、处于不舒适的人群和不熟悉的新环境时加重 ; ( 4) 负性情感 :抑郁 、焦虑 、惊恐 、孤独和被拒绝时加重 ; ( 5)气候和气温 : 阴暗和天阴时加重 ， 降温头 3 4 天内加重 。高血压和偏头痛时加重 ; ( 6) 好幻想和专注 : 当自我感缺失障碍时 ， 负性想象内容恶化生活质量 8。专注负性情感或内部刺激 ( 如内感觉减退 ) 恶化自我感缺失 8。参 考 文 献1 Lemche E， Surguladze SA， Gia
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27、sonalization disorder J Nerv Ment Dis 2004; 192( 1) :69 71( 收稿日期 : 2011 年 8 月 1 日 )冠心病伴焦虑抑郁的诊治进展蒋义生【摘要 】冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称 ， 其临床表现包括心绞痛 、心律失常 、急性心肌梗死 、心力衰竭和心脏骤停等 。目前国内外有不少报道冠心病发生后常出现复杂的心理反应 ， 临床上多表现为焦虑 、抑郁 ， 直接影响疾病的治疗和康复 。故本文将其流行病学 、发病关系 、诊断依据及治疗现状作一综述 。【关键词 】冠心病 ; 焦虑 ; 抑郁 ; 药物治疗 ; 心理干预【中图分类号 】R749. 2+3【文献标识码 】A 【文章编号 】1673 2952 ( 2012) 02 0111 04111国际精神病学杂志
