1、现代消化及介入诊疗 2013年 第18卷第4期 M odern D igestion & Intervention 2013,V ol.18,N o.4EMR治疗胃扁平息肉的配合及护理过利波 周梅花 赵亚刚 孙大勇 施宗香 王 晖DOI：10.3961/j.issn.1672-2159.2013.04.020作者单位：510010 中国人民解放军广州军区广州总医院消化内科通讯作者：周梅花，E-mail：护理经验【摘要】目的 探讨内镜下行EMR治疗扁平息肉的配合及护理体会。方法通过对120例内镜下行EMR治疗扁平息肉的术前准备、术中配合及术后护理进行观察研究，总结EMR手术的护理体会及术中配合要
2、点。结果 120例扁平息肉完整剥离，治疗中创面均有少量出血，均经电凝、氩气刀成功止血。一例出现术中穿孔经金属钛夹缝合，未出现感染等其它并发症。术后2个月、1年复查胃镜发现所有病例手术创面恢复良好无复发。结论完善术前准备、术中与医生配合默契、熟练的技巧、术后病情观察以及出院后的健康宣教是保证EMR手术治疗扁平息肉成功的重要因素。【关键词】胃平坦型息肉；EMR；术中配合；护理随着染色内镜对内镜下早癌认识的提高，消化道恶性肿瘤起源于腺瘤息肉这一观点已被广泛接受1。及时发现息肉，内镜下行息肉活检及全瘤切除，对于预防腺瘤恶变，降低消化道肿瘤的发生率具有重要意义。内镜下黏膜切除术（EMR）是近年来内镜治疗
3、的发展趋势，是近10年来国内外发展起来的诊治消化道扁平病灶的一项新技术。通过观察我科于2008年1月至2011年12月期间120例胃扁平息肉EMR术治疗病例，发现EMR术对扁平息肉的治疗有良好效果。资料与方法一、一般资料本组120例，男95例，女25例，年龄18 83岁（平均年龄55.3岁），所有患者均经胃镜、超声内镜检查明确息肉深度局限于黏膜层，最大直径约2.8 cm，最小约0.3 cm，胃体息肉30例，胃窦息肉88例，胃底息肉2例，管状腺瘤息肉80例（66.6%），绒毛管状腺瘤31例 （25.8%），炎性增生6例（0.05%），异位胰腺3例（0.25%）。二、材料与方法1.器械采用Olym
4、pus GIF-Q260J型电子胃镜、EUM-2000型超声内镜、ERBE APC300氩气刀、Olympus一次性黏膜注射针，Olympus半月型高频电圈套器、透明帽、Olympus钛夹、Boston一次性止血夹，1:20 000肾上腺素生理盐水加亚甲蓝混合液。2.方法所有病例均采用无痛胃镜检查。先行超声内镜检查以明确肿瘤的起源。胃镜前端附加透明帽。手术步骤为：于病灶外侧边缘2 3 mm行多点黏膜下层注射，每次注入含亚甲蓝1:20 000肾上腺素生理盐水约2 10 ml，整个病灶明显隆起，息肉与肌层相分离。电圈套器提前放置于胃镜先端的透明帽内，将透明帽前端置于病灶上方，负压吸引将病变组织吸入
5、透明帽内，用高频电圈套器慢慢套住病变组织，停止负压吸引，将病变组织推出透明帽。若能提起病变组织则进行高频电切，以电切为主，在胃镜直视下将病变组织切除。术毕观察创面有出血，是否平整，染色检查切除创面有无病灶残留。最后用金属钛夹缝合手术创面。护 理一、术前准备1.术前向患者详细解释手术的目的、意义、手术风险并签属知情同意书；行超声内镜检查以明确息肉的起源及性质；完善凝血功能、血常规、血型、肝肾功能及心电图检查。2.手术前一天进清淡易消化饮食，术前禁食6 h，禁水8h。二、术中配合1.护士必须熟练掌握各种器械的使用方法，与医生之间配合默契。水封瓶二氧化碳泵连接注气。胃镜先端放置透明帽。黏膜下注射是预
6、防并发症发生的重要措施，在病灶边缘2 3 mm行多点黏膜下层注射，注射药物中加入肾上腺素可预防出血，注射时一定要足量，使黏膜充分隆起，黏膜层与固有肌层完全分离以利于病灶的切除，对于病灶较大者可行多次注射。黏膜注射针在插管过程中不可在活检管道内出针，以防针尖将内镜活检管道刺破。注射完毕及时收针入外鞘内，防止胃肠蠕动时损伤胃黏膜。医生将病灶完全吸入透明帽后，护士应迅速用圈套器套住病灶，用力需适度，用力过猛可能会造成机械切割损伤，从而引起出血，用力太轻则病灶容易滑脱，从而影响手术效率及效果。此时停止负压吸引，将病变组织推出透明帽，在进行电切之前应轻轻提起圈套器，以防止套入黏膜肌层引起穿孔，如套入太多
7、可轻轻推开圈套器，慢慢收紧直至将病灶完全套入。医生进行电切时，护士应慢慢收紧圈套器直至病灶完整切除。2. EMR切除病变后，配合医生迅速用钛夹缝合创面。近年来出现了许多新方法和多种类型专用的内镜辅助缝合器械，但金属夹缝合术仍然是目前使用最为广泛的缝合技术2,3。如创面较大可用Boston一次性止血夹先夹闭创面，再用255- -CMY K现代消化及介入诊疗 2013年第18卷第4期 M odern D igestion & Intervention 2013,V ol.18,N o.4Olympus钛夹进行缝合。钛夹缝合技术的有效性取决于病灶部位及类型，尤其取决于钛夹的使用技巧。Boston一次
8、性止血夹质地较硬，前端内鞘比外鞘管稍往内，在进入活检孔道前，可将钛夹内鞘管推至与外鞘管平齐，以防止反转镜身过程中胃镜活检孔道内出现打折影响释放。护士在进行配合过程中，可根据创面的方向调整好钛夹的方向，释放时应慢慢回收钛夹，吸气时及时准确地释放钛夹，释放时间不当会影响缝合效果，并有可能会影响下一个钛夹的释放位置。3.手术过程中护士应注意观察患者腹部情况及生命体征变化。术中出血是常见并发症，一旦发生出血，立即协助医生积极止血，应用冰正肾盐水喷洒创面，止血夹电凝止血或氩气刀电凝止血，必要时可用钛夹夹闭出血点。病灶完整切除后送病理检查。三、术后护理1.术后卧床休息、避免剧烈活动。低流量给氧、心电监测2
9、小时，并做好记录。2.饮食护理一般术后禁食2 d，禁食期间遵医嘱给予能量补液、维持水电解质平衡，必要时可适量给予止血药等处理。2 d后如无并发症可进流质或无渣半流质饮食，1周后无特殊不适改为软食，且宜少食多餐，忌过饱、过热。3.并发症的观察及护理出血、穿孔为内镜下治疗的主要并发症。出血大多发生于术中或术后24 h内，但迟发性出血也不容忽视。术后应密切观察有无活动性出血征象、动态检测生命体征，一旦发现出血征象，立即报告医生，尽快做好配血、输血准备，必要时可行内镜下止血治疗。注意观察患者有无腹痛，及时腹部查体，若出现全腹压痛、反跳痛、板状腹，立即报告医生，配合医生做好相应处理。本组患者均在切除病灶
10、后常规行金属钛夹缝合，无一例术后出现出血及穿孔情况。4.出院健康宣教：嘱患者1个月内禁食辛辣刺激、过烫及粗糙性食物，如出现持续腹痛或有呕血、黑便现象，及时就诊。2个月后复查胃镜，观察创面愈合情况，定期随访。结 果88例直径小于2.0 cm的病例均一次性剥离成功，直径大于2.0 cm 32例，均行分次切除。全部120个病灶取到组织送病理检查，证明完全切除120个，完全切除率为100%。治疗中创面均有少量出血，均经电凝、氩气刀成功止血。术中有一例患者术中出现穿孔，应用金属钛夹缝合，结合临床治疗穿孔恢复良好，未出现感染等其他并发症。术后2个月、1年复查胃镜发现所有病例手术创面恢复良好无复发。讨 论随
11、着近年来消化内镜的发展，镜下治疗已成为息肉治疗的主流，不仅可以减少患者经济负担，还可以减轻患者痛苦。EMR治疗有效果好、易操作、较安全等优点，是近年来新发展的内镜下治疗新方法，目前已逐渐在临床推广普及4。消化道无蒂息肉具有基底广，病灶深的特点，是息肉中切除难度最大的一类病变5。EMR治疗的原理是：通过黏膜下注射使病变息肉与固有基层分离后6，使用高频电圈套法切除病变黏膜，以达到切除息肉病变的目的。目前常见的EMR技术有黏膜注射法切除术、剥脱活检法及分片切除法、透明帽辅助内镜黏膜切除术、套扎辅助内镜黏膜切除术7。临床上内镜下手术治疗难度较大，容易出现出血、穿孔等严重并发症8。本研究病例中，术中治疗
12、均有少量出血，均经电凝、氩气刀成功止血，术后无迟发性出血发生。穿孔是EMR术最重的并发症，适量的黏膜下注射是避免穿孔的关键，尽可能是病灶与黏膜下层分离，并根据情况可适量追加注射，如发现有穿孔，及时发现、及时给予内镜下肽夹缝合术，可免去外科手术修补。本组病例切除病灶后，常规使用金属钛夹缝合创面，有效的预防了术后出血和穿孔的发生。文献报道EMR术后发生感染的概率为5.3%，感染者可出现一过性菌血症，一般不会出现临床症状及体征。本研究中无一例患者出现感染并发症9。通过本研究可以得出在提高患者的生活质量方面，EMR术相对于外科的消化道手术治疗具有绝对优势，且治疗费用较低，住院时间大大缩短。此项技术的开
13、展给很多患者带来福音，避免外科手术，大大提高患者生活质量及减轻经济负担。新技术开展的同时对护理工作也提出了更高的要求。笔者在配合治疗及护理的过程中不断总结经验，完善术前准备，术中与医生配合默契、熟练的技巧、术后病情观察以及出院健康宣教是保证EMR成功治疗扁平息肉的重要因素。参考文献1 Su MY, Ho YP, Chen PC, et al. Magnifying endoscopy with indicamine contrast for differential diagnosis of neoplastic anonneoplastic colonic polyps. Dig Dis S
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