1、IDSA2016 vs IDSA2009 侵袭性念珠菌病临床实践指南解读,2016IDSA侵袭性念珠菌病诊治指南发表,为什么要修订指南,IDSA 2009棘白菌素及广谱三唑类抗真菌药物的上市，以及相关临床研究的陆续发表是IDSA2009年指南修订的主要原因。 IDSA 2016自2009年IDSA指南发表以来，侵袭性念珠菌病的流行病学、诊断技术、预防和治疗均有新的研究数据发表，这是推动指南修订的原动力。,1990年 氟康唑,1992年 伊曲康唑,1995-1997年两性霉素B脂质体剂型,2002年 卡泊芬净 伏立康唑,2005年 米卡芬净,2006年 阿尼芬净 泊沙康唑,2015年 艾沙康唑,
2、IDSA2009,IDSA2016,非白念 50%,单纯白念 40.2%,同时感染白念和非白念,其他不详,非白念株菌的菌株数,非白念株菌感染占半数以上,Data is publishing,2009.11.1- 2011.4.30 ，18个月期间共收集ICU符合确诊的侵袭性念珠菌感染 306 例。 95%患者以念珠菌血症为唯一的诊断依据。,中国念珠菌感染流行病学：ChinaScan,J. Clin. Microbiol. doi:10.1128/JCM.01130-12,中国念珠菌感染流行病学：CHIF-NET,2009年-2010年，中国12家医院，血液及无菌体液标本，分离到814株酵母菌，
3、其中念珠菌占90.5%，隐球菌7.7%，非念珠酵母菌1.7%,非白念株菌感染占半数以上,入住ICU的时间 中央静脉插管 全肠外营养 腹部手术 肾脏替代治疗 严重疾病,入ICU3天 广谱类抗生素使用3天 仍不明原因发热,高危因素,真菌检验证据,多部位定植 G实验 GM实验,怀疑念珠菌血症，启动抗真菌治疗,+,+/-,目前抗真菌治疗的诊断,经验性治疗：疑似念珠菌血症,经验性治疗：疑似念珠菌血症,目标治疗：念珠菌血症药物选择,念珠菌血症降阶梯治疗及疗程,卡泊芬净是IDSA侵袭性念珠病一线推荐,抗菌谱广，耐药少杀菌剂生物被膜活性高安全性好药物相互作用少,Pfaller et al. JCM 2008;
4、46:150.,卡泊芬净对念珠菌敏感性高,1997-2007年全球91个医疗中心，5346株念珠菌，检测其对棘白菌素的MIC值。,卡泊芬净,卡泊芬净对念珠菌是杀菌剂,1.Expert Opin. Pharmacother. (2008) 9(6): 927-935. 2.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23: 805812.,真菌生物膜的定义,定义：指细(真)菌吸附于机体腔道或生物材料表面，分泌多糖基质、纤维蛋白等多种细胞外基质成分，将自身包绕其中形成的膜样多细(真)菌复合体1,1. Davey ME, Otoole GA. Microbiol M
5、ol Biol Rev. 2000 Dec;64(4):847-67. 2. Donlan RM, Costerton JW, et al. Clin Microbiol Rev. 2002 Apr;15(2):167-93. .,真菌生物膜的形成过程,生物被膜内残存的细(真)菌不断外逸，形成新的感染灶，感染持续存在，导致感染被彻底治愈机会减少，临床治疗失败,1. Fox EP, Nobile CJ. Transcription. 2012 Nov-Dec;3(6):315-22 2. Stoodley P, Sauer K, et al. Annu Rev Microbiol. 2002;5
6、6:187-209. Epub 2002 Jan 30.,生物膜形成可使真菌耐药性增加1000倍!,Kuhn et al AAC 2002 46:1773,L-AMB,L-AMB,XTT Activity,不同浓度的FLC, AMB, Casp, and ABLC对 C. albicans (strain M61) 生物被膜的抑菌活性(用 XTT 标记) 。,卡泊芬净对真菌生物被膜的活性强,传统药物(FLC and AMB) 与新型药物 (Casp and ABLC)抗生物被膜活性存在较大差异。,氟康唑,两性霉素B,两性霉素B脂质体,卡泊芬净,2012ESCMID念珠菌血症导管管理,Corne
7、ly et al. Clin Microb Infect 2012; DOI: 10.1111/1469-0691.12039,r: 随机对照研究的Meta分析或系统回顾,念珠菌血症中，强烈推荐移除静脉导管。 当无法移除静脉导管，则优选棘白菌素或两性霉素B含脂制剂。,干预治疗旨在清除念珠菌血症并改善生存率。,唑类的药物相互作用多,Dodds Ashley ES, Pharmacotherapy 2010;30(8):842854 *Gubbins PO, Expert Opin Pharmacother, 2005; 6(13):2231-2243,#：Adapted from flucona
8、zole US Prescribing Information; Itraconazole US Prescribing Information; Voriconazole US Prescribing Information; Posaconazole US Prescribing Information.,Adapted from Caspofungin US Prescribing Information; Micafungin US Prescribing Information. J Clin Pharmacol 2005; 45: 954-60,卡泊芬净的药物相互作用最少,Expe
9、rt Opin. Drug Metab. Toxicol. (2010) 6(1):83-94 Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2007) 3(2):263-274 Adapted from Fluconazole US Prescribing Information; Voriconazole US Prescribing Information,.,特殊人群用药 肝肾功能不全,总 结,具有感染侵袭性念珠菌病风险和不明原因发热的危重症患者，应结合临床危险因素和（或）无菌部位的培养结果等，考虑经验性抗真菌治疗。经验性治疗强烈推荐卡泊芬净，治疗疗程2周。2016IDSA卡泊芬净作为确诊念珠菌感染的首选药物；氟康唑地位有所下降，仅作为特定人群的初始替代治疗；伏立康唑作为初始治疗方案与氟康唑比较无明显优势。卡泊芬净对念珠菌敏感率高，无交叉耐药；为杀菌剂，且安全性高。怀疑导管相关性念珠菌血症时，强烈推荐移除静脉导管；当无法移除静脉导管，则优选卡泊芬净或两性霉素B含脂制剂。,
