系统评价的方法.ppt

1、1,系统评价的方法,新疆医科大学,（重要声明：以下谈及的系统评价是指基于RCT的系统评价）,2,该课件主要参考文献,1.Straus, Richardson, Glasziou, Haynes: Evidence-Based Medicine; How to Practice and Teach EBMM. Elsevier, Edinburgh, 20052. Lauralyn A.McIntyre, Dean A. Fergusson: Prolonged Therapeutic Hypothermia After Traumatic Brain Injury in AdultsJ. JA

2、MA. 2003;289,299229983. Bo carlberg Ola samuelsson ,Lars Hjalmar Lindholm: Atenolol in hypertension is it a wise choiceJ? Lancet 2004;364:168489 4.王家良主编. 循证医学. 北京：人民卫生出版社，2005,3,1. 吃老本医生2. 查文献医生3. 查文献并评价文献医生,医生有三个阶段,4,前提:1.各位有撰写医学论文的经历；2.各位有撰写叙述性综述或至少读过叙述性综述的经历。,5,系统评价（systematic review， SR）,系统评价是综述

3、的一种；是一种严格的评价文献的方法；它针对的是一个具体的临床问题；全面地收集全世界所有已发表和未发表的临床研究结果；根据临床流行病学和医学统计学的原则，筛选出符合质量标准的文献；进行定量合成或定性分析；给出结论并适时更新。,6,目 录,1. 系统评价的概述 2. 系统评价的方法 3. 小结 4. 思考题,7,1. 系统评价的概述,1.1 医学证据等级及其RCT 1.2 系统评价即综述 1.3 NR、SR和Meta分析,8,图1 医学证据等级金字塔（结合图2）,系统评价概述,9,1.1随机对照试验Randomized Controlled Trail (RCT),：研究的时限；N: 总体中的对象

4、；Ne:合格的研究对象；R：随机分配；s: 分层分配；E：暴露/试验组；E：未暴露/对照组；D: 阳性结果；D: 阴性结果,系统评价概述,（定 量 或 定 性 资 料）,10,心功测定,E：生脉液20天； E：安慰剂20天,例1. 生脉液与安慰剂对心肌病左室功能的影响,心功测定,1.1随机对照试验Randomized Controlled Trail (RCT),系统评价概述,11,心功测定,R1：倍美力1年； R2：坤泰1年,心功测定,1.1随机对照试验Randomized Controlled Trail (RCT),例2.倍美力与坤泰对心血管、认知记忆及生活质量的影响,系统评价概述,12

5、,1.2 系统评价即综述,系统评价概述,13,医学研究,实验研究,（干预）,观察性研究,临床实验,标本实验,文献研究,抽样,普查,现况研究,队列研究,病例对照,叙述性综述（JAMA已淘汰）,系统评价,Meat分析,定性SR,（区别）,（对象）,CCT,GCP,动物实验,调查研究,图2 医 学 研 究 的 分 类（结合图1）,系统评价概述,RCT（随访）,Q-RCT（随访）,两个独立样本（现况）,其 它,14,1.2 综述的发展和分类,综 述,叙述性综述（历史长，逐渐淘汰） （narrative review, NR）,系统评价（新）（systematic review, SR）,定性SR,定量

6、SR,系统评价概述,15,1.2 NR与SR的异同点,系统评价概述,16,1.2 系统评价的题录举例,1. 分娩末期中止硬膜外麻醉不会带来好处，反会增加疼痛2. 短时间延迟切断脐带时间可改善早产儿的健康状况3. 互动式程序对慢性疾病患者可能有害4. 鱼油中的-3脂肪酸并非鼓吹的那样5. 神经阻滞能够减轻婴儿包皮环切术的创伤6. 替代治疗有助于预防HIV在高危人群中的传播7. 药物治疗对成人急性肺损伤没有确切的益处,Cochrane图书馆最新系统评价（2004年第4期）简介. 中国循证医学杂志，2004，4（11）：814816,系统评价概述,17,1.2 系统评价的若干例子,见“SR的PPT”

7、,系统评价概述,18,1.2 中西系统评价目录举例,例1. 扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价 （灰色文献，研究生论文：廖燚） 一、摘要 二、前言 三、材料与方法 四、结果 五、讨论 六、小结 七、致谢 八、参考文献,系统评价概述,19,1.2 中西系统评价目录举例,例2.Atenolol in hypertension is it a wise choice? ( Lancet 2004;364:1684 1689 ) 一、摘要 二、方法 三、结果 四、结论 五、讨论 六、参考文献,系统评价概述,20,1.2 中西系统评价目录举例,3. Prolonged Therapeuti

8、c Hypothermia After Traumatic Brain Injury in Adults:A Systematic Review （JAMA. 2003;289,2992 2998） 一、摘要 二、方法 三、结果 四、评论 五、参考文献,系统评价概述,21,1.2 系统评价在不断发展,1773年 爱丁堡出版的医学与哲学评论中提到对当时重要的医学新书予以严格的评价。1904年 统计学家Karl Pearson 率先报告用正规的统计方法对不同研究的数据进行整合。1976年 心理学家Glass正式提出“Meta分析”这一术语。1979年 英国医生和流行病学家Archie Cochra

9、ne建议将医学领域里所有相关的随机对照研究收集起来进行系统评价，为临床医疗实践提供可靠的证据。1993年 Cochrane协作网正式成立。,系统评价概述,22,1.2 Cochrane协作网,Cochrane协作网（Cochrane collaboration）是迄今为止专门进行系统评价的最大的国际性合作组织，由80多个国家的临床医学专家、医学研究的方法学家、系统评价的专业人员以及临床用户联合组成，受到全世界许多组织的广泛支持。它的目标是对所有医疗卫生领域中的干预措施进行系统评价，根据新的研究结果及时更新，并促进系统评价在世界范围内的传播，为指导临床医学实践和指定医疗卫生政策提供高质量的科学依

10、据。,http:/www.cochrane.org,系统评价概述,23,1.2 Cochrane协作网,它的主要工作是由50个协作评价组完成的，它们遍布世界各地，在12个区域性Cochrane中心的支持和协调下工作。它的主要产品是Cochrane系统评价数据库（Cochrane Database of Systematic Reviews）截止到2004年4月，它收录的Cochrane系统评价的全文已经超过了2000篇，尚未完成的1400多篇，该数据库以每年上百篇的速度在增长，同时每年还有几百篇的系统评价得以更新。,http:/www.cochrane.org,系统评价概述,24,1.2 杂志

11、、教材和专著名称,杂志：四川大学主办. 李幼平主编.中国循证医学杂 志.2001年6月创刊，月刊.中国科技核心期刊. 网址：http:/ 教材： 王家良主编. 循证医学. 北京：人民卫生出版社，2005 李幼平主编. 循证医学. 北京：高等教育出版社，2003 专著：From Straus, Richardson, Glasziou, Haynes: Evidence-Based Medicine; How to Practice and Teach EBM. Elsevier, Edinburgh, 2005,系统评价概述,25,1.3 NR，SR和Meta分析,NR的主要缺陷是不进行文献评

12、价151。SR简言之即严格的文献评价150。“文献评价Meta分析”称定量系统评价150，若文献的数据资料不具备做Meta分析时，SR就只能解决文献评价的问题了214，此时称定性系统评价。国外学者已倾向将Meta分析定义为统计学方法214,对于未经严格评价的文献，即使用了Meta分析也不是系统评价，只能称之为数据合成216。参考文献：1王家良主编.循证医学（供8年制及7年制临床医学等专业用）.北京：人民卫生出版社，2005，50-512刘关键.“临床试验中的统计分析问题”课件（2006年4月8日于乌鲁木齐新医大一附院门诊六楼讲课）,系统评价概述,26,以下定义均引自：THE COCHRANE

13、REVIEWERS HANDBOOK GLOSSARY, Version 4.1.4, Updated March 2001,Systematic review (synonym: systematic overview): A review of a clearly formulated question that uses systematic and explicit methods to identify,select and critically appraise relevant research, and to collect and analyse data from the

14、studiesthat are included in the review. Statistical methods (metaanalysis) may or may not be used toanalyse and summarise the results of the included studies. 针对一个明确的问题，用系统而明确的方法来确定、选择和严格评价所有相关的研究结果，并将这些研究的所有数据加以收集分析。可有或没有Meta分析。Meta-analysis:The use of statistical techniques in a systematic review

15、to integrate the results of included studies.Sometimes used as a synonym for systematic reviews, where the review includes meta-analysis. 用统计学的方法将系统评价中所纳入的所有结果进行整合分析。,系统评价,Meta分析,系统评价概述,27,你想做系统评价吗？,28,2. 系统评价的方法,2.1 提出具体的问题2.2 制定研究计划2.3 制定检索策略并检索原始文献2.4 选择文献2.5 评价文献的质量2.6 提取资料和数据2.7 分析数据并报告结果2.8 讨论

16、和评价SR,系统评价的方法,29,2.1 提出具体的问题,2.1.1 试验的三要素2.1.2 举例2.1.3 “FINER”标准,系统评价的方法,30,2.1.1 试验的三要素,干预措施,研究对象,观察指标,疗 效,不良反应,卫生经济学,一 级,二 级,系统评价的方法,31,2.1.2 提倡用三要素写标题,1. 扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价 （灰色文献，研究生论文：廖燚）2. Atenolol in hypertension is it a wise choice? 阿替洛尔治疗高血压是否为明智的选择？ ( Lancet 2004;364:1684 1689 )3. Pro

17、longed Therapeutic Hypothermia After Traumatic Brain Injury in Adults:A Systematic Review 成人创伤性脑损伤后长时间低温治疗的系统评价 （JAMA. 2003;289,2992 2998）,系统评价的方法,（试着修改标题）,32,2.1.3 “FINER”标准,“ F ”：可行（feasible） “ I ” ：有趣（interesting） “ N ”：新颖（novel） “ E ”：符合伦理（ethical） “ R ”：有意义（relevant）,其中可行性最难，因为系统评价属于回顾性的观察研究，它受

18、原始研究的质量和数量的限制。,系统评价的方法,33,2.2 制定研究计划,2.2.1 Cochrane协作网及其区域中心提供2.2.2 主要内容2.2.3 技术路线图,系统评价的方法,34,2.2.1 Cochrane协作网及其区域中心提供,系统评价的方法,35,2.2.2 主要内容,一. 题目 二. 背景三. 方法（一）检索相关的原始研究（二）评价后选择合格的原始研究（三）提取原始研究中的资料和数据（四）统计分析,系统评价的方法,36,2.2.3 基于研究计划主要内容的技术路线,系统评价的方法,37,2.3 制定检索策略并检索原始文献,2.3.1 标准的检索策略2.3.2 举例,系统评价的方

19、法,38,2.3.1 标准的检索策略,1. 查阅个人文档 找一篇符合纳入标准的原始文献和一篇相关的综述，从这两篇文章的题目和摘要中找出索引词（如MEDLINE中的MeSH）2. 检索适当的电子文献数据库 （1）根据疾病名称和干预措施（或暴露因素）选择10到12个索引词。 （2）选择用比较一般的索引词（如非甾体类抗炎药）来检索那些用比较特殊的索引词（如布洛芬）标识的文献。 （3）设计检索公式。 （4）确定原始文献的发表年限。 （5）选择部分数据库（如1999年至2004年的 MEDLINE）试运行这个检索公式。,系统评价的方法,39,2.3.1 标准的检索策略,（6）浏览检索出的文献，检查是否含

20、有新的检索词。 （7）用含有新检索词的检索公式重复进行检索，直至不再有符合纳入标准的文献出现为止。 （8）用最后修改好的检索公式检索整个数据库。 3. 查阅检索获得的所有研究的参考文献，看其中是否有符合纳入标准的原始文献。4. 请专家为这个原始文献的列表提补充意见。5. 手工检索核心期刊。,系统评价的方法,40,2.3.1 标准的检索策略,6. 检索“医学索引”（Index Medicus），查找1966年以前的文章。 7. 检索“科学引文索引”（Science Citation Index），查找1955年以后的文章。 8. 考虑从以下几个方面获取资料会议论文集；毕业论文；专著；科研资助机构

21、，如基金会；临床试验注册数据库，如Cochrane对照试验注册数据库（Cochrane Controlled Trials Register）、美国国立卫生研究院临床研究目录（NIH Inventory of Clinical Studies）等；政府工作报告；医药公司。,系统评价的方法,41,2.3.1（压缩版的）标准检索策略,中国循证医学杂志常用： 1 .检索电子文献数据库； 2 .手工检索核心期刊； 3 .对上述的参考文献检索； 4 .力争获取灰色资料； 5 .注意主题词、关键词的搭配，例如：使用and，or，not 等。 （本文主要采用 1 和 4 ）,系统评价的方法,42,2.3.2

22、 举例,检索1996年1月1日至2002年9月第一周的MEDLINE(OVID)数据库，应用下列医学主题词：“诱导性低温(induced hypothermia)”、“低温(hypothermia)”和“颅脑损伤(craniocerebral trauma)”；还用下列文章词汇：“冷冻麻醉(refrigeration anesthesia)”、“人工冬眠(artificial hybernation)”、“脑创伤(head trauma)”、“脑损伤(head injury)”和“脑震荡(brain concussion)”进行检索。,例1 Prolonged Therapeutic Hypo

23、thermia After Traumatic Brain Injury in Adults:A Systematic Review （JAMA. 2003;289,2992 2998）,系统评价的方法,43,检索MEDLINE时采用RCT以及系统综述过滤器检出所需要的RCTs和系统综述。通过检索1993年第27周至2002年第40周的Current Contents、EMBASE和Cochrane library加强电子检索，它们包含对照试验中心数据库(CENTER Darabase of Controlled Trials)以及Cochrane系统回顾资料库(Cochrane Databa

24、se of Systematic Reviews)和有效摘要资料库(Database of Abstracts of Review Effectiveness)。,2.3.2 举例,系统评价的方法,44,2.3.2 举例,我们还根据Cochrane综述进行了会议记录的回顾。这些会议记录包括1996年9月在意大利Rimiriccione举行的国际神经创伤学当代进展大会；第二界国际神经创伤专题讨论会（1993年苏格兰Glasgow）；第三届国际神经创伤讨论会（1995年7月加拿大Toronto，Ontario）；第四届国际神经创伤讨论会（1997年8月南朝鲜汉城）；第27届重症监护医学协会会议（1

25、998年2月美国San Antonio,Tx）和第10届颅内压国际专题讨论会（1997年5月美国Williamsburg,Va）。,系统评价的方法,45,2.3.2 举例,检索不受语言和发表类型的限制。审查所有受选随机对照试验和综述的摘要。与随机对照试验的作者联系以获得未发表的研究和摘要，并从他们那里了解其他任何未发表或正在进行的临床试验。,系统评价的方法,46,2.3.2 举例,计算机检索：MEDLINE、EMBASE 、Cochrane图书馆，中国生物医学数据库 手工检索：与骨科相关的期刊、资料和会议论文 查阅文章后所附参考文献 用Google等在互联网上查找相关文献,例2 扩髓与非扩髓内

26、钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价 （灰色文献，研究生论文：廖 燚）,系统评价的方法,47,2.3.2 举例,廖燚.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价,(femoral fractures) OR (fractures of the femur) OR (femoral shaft fractures) OR (fractures of shaft of femur) OR (femoral diaphysis fractures) OR (femur diaphyseal fractures) OR (fractures of the femoral diaphysis) OR

27、 (fractures of femoral shaft) OR (diaphyseal femur fractures) OR (femoral fracture*) OR (fracture* of the femur) OR (femoral shaft fracture*) OR (fracture* of shaft of femur) OR (femoral diaphysis fracture*) OR (femur diaphyseal fracture*) OR (fracture* of the femoral diaphysis) OR (fracture* of fem

28、oral shaft) OR (diaphyseal femur fracture*) OR (fem* fracture*) OR (fracture* of the fem*) OR (fem* shaft fracture*) OR (fracture* of shaft of fem*) OR (fem* diaphys* fracture*) OR (fracture* of the fem* diaphys*) OR (fracture* of fem* shaft) OR (diaphys* fem* fracture*) (26),#1 检索“股骨干骨折或股骨骨折”,MEDLI

29、NE的检索,系统评价的方法,48,2.3.2 举例,廖燚.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价,(bone nail) OR (intramedullary pin) OR (intramedullary pins) OR (intramedullary nails) OR (bone nails) OR (bone pins) OR (bone pin) OR (intramedullary nailing) OR (fracture fixation AND intramedullary) OR intramedullary OR nailing OR (fracture fi

30、xation) OR (intramedullary interlocking nails) OR (intramedullary interlocked nails) OR (intramedullary locking nails) OR (intramedullary locked nails) OR (intramedullary interlocking nailing) OR (intramedullary interlocked nailing) OR (intramedullary locking nailing) OR (intramedullary locked naili

31、ng) OR (intramedullary interlocking fixation) OR (intramedullary interlocked fixation) OR (intramedullary locking fixation) OR (47),#3 检索“髓内钉、交锁髓内钉、带锁髓内钉”,( reamed AND unreamed) OR (reaming AND unreaming) OR reamed OR reaming OR (ream* AND unream*) OR ream* (6),#2 检索“扩髓与非/不扩髓”,系统评价的方法,49,2.3.2 举例,廖燚

32、.扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价,参照Cochrane Reviewer Handbook检索RCT，并与上述结果以“AND”合并,对Embase、Cochrane Library的检索方法与此类似,#1 AND #2 AND #3,系统评价的方法,50,2.4 选择文献,2.4.1 步 骤2.4.2 举 例,系统评价的方法,51,2.4.1 步骤,1. 纳入标准、排除标准2. 阅读题目，阅读文献摘要，阅读全文，与作者联系（4步）3. 两个人独立分别筛选，有分歧协商达成共识，或第三方,系统评价的方法,52,2.4.2 举例,例1 Atenolol in hypertensio

33、n is it a wise choice? ( Lancet 2004 ;364: 1684 1689 ),系统评价的方法,53,资料来源与关键词,1.Cochrane数据库2. MEDLINE3.相关教科书4.与研究高血压专家的个人通信,54,资料来源与关键词,关键词如下：“阿替洛尔”（MESH）或“阿替洛尔”“主题”，和“脑血管疾病”（MESH）或“心肌梗死”（MESH）； “阿替洛尔”和“系统评估”；“-受体阻滞剂”和“高血压”和“系统评估”。,55,2.4.2 举例,例2 Prolonged Therapeutic Hypothermia After Traumatic Brain

34、Injury in Adults:A Systematic Review （JAMA. 2003;289,2992 2998）,系统评价的方法,56,2.4.2 举例,筛选867篇论文,选择45篇可能相关的文章进行检索,33篇入选文章被排除 9篇前瞻性队列研究 10篇已发表随机对照试验的亚研究 7篇已发表随机对照试验的摘要 3篇非随机对照试验的摘要 2篇综述（非英语） 1篇标题错误（非英语） 1篇未能取得（非英语）,12篇随机对照试验入选,系统评价的方法,57,2.5 评价文献的质量,2.5.1 评价文献质量的工具2.5.2 举例,系统评价的方法,58,2.5.1 评价文献质量的工具,在临床试

35、验文献质量的评价方面，不同作者对“质量”有不同的理解，Jadal等将临床试验所质量定义为“试验设计产生无偏倚结论的可能性”，该定义只包含了临床试验的内部有效性。Verhagen等将其定义为“在设计与研究过程中，反映结论有效性的一系列因素，而这些因素与临床试验的内部有效性、外部有效性和统计分析有关”。,周登远，汪培山. 临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4): 211214,系统评价的方法,59,2.5.1 评价文献质量的工具,临床试验文献质量越来越受到重视，国外有不少于25种评价临床试验文献质量的量表，其中CONSORT声明、Jadal量表、Delphi清

36、单和Chalmers 量表应用较多。,周登远，汪培山. 临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4): 211214,系统评价的方法,60,2.5.1 评价文献质量的工具,1 . CONSORT 声明由临床试验工作者、统计学、临床流行病学和生物学方面的编辑们于90年代中期共同制定的。该声明与2000年5月进行了修订。5个部分，22个项目，其内容包括：1.题目与摘要；2.前言；3.方法；4.结果；5.讨论。该声明向我们展示了理想的报告格式。,周登远，汪培山. 临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4): 211214,系统评价的方

37、法,61,2.5.1 评价文献质量的工具,2 .Jadal 量表Jadal等人1996年制定的一个量表，并对其进行了信度、效度和反应度的评价，最后定义的临床试验质量只包括内部有效性，所以该表包含了3个问题：1.该研究是否是随机试验；2.该研究是否采用双盲法；3.是否进行了随访和失访的描述？该量表简单明了，已被很多人作为评价临床试验的重要工具。,周登远，汪培山. 临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4): 211214,系统评价的方法,62,Jadal量表,系统评价的方法,63,2.5.1 评价文献质量的工具,3 .Delpi清单Verhagen等人于1998

38、年邀请了生物统计学家、流行病学家，形成的清单包括8个项目，也得到了广泛的认可。,周登远，汪培山. 临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4): 211214,系统评价的方法,64,2.5.1 评价文献质量的工具,4 . Chalmers量表Chalmers于1981年尝试用评分量表的方式对临床试验质量作评价，并制定了该表。该量表评价了临床试验的试验设计、统计分析和结果三个部分，共100分，其中试验设计60分，统计分析30分，结果10分。该量表也被广泛应用。,周登远，汪培山. 临床对照试验文献质量评价的发展与现状.药物流行病学杂志，2004,13(4): 211

39、214,系统评价的方法,65,2.5.2 举例,高质量：存在分配隐秘性，结果采用盲法评估。中等质量：分配隐秘性不明确，采用盲法评估。低质量：分配的隐秘性不明确，结局未用盲法评估。,例1 Prolonged Therapeutic Hypothermia After Traumatic Brain Injury in Adults:A Systematic Review （JAMA. 2003;289,2992 2998）,系统评价的方法,66,例2 当前中国循证医学论文常用的评价文献的质量标准,1. 随机方法是否正确；（B：随机分配可以把已知与未知的因素都均衡。配对设计是把已知的因素扣除后均衡

40、未知因素的做法）2. 是否做到分配隐藏；（B：随机分配的结果对医生和病人都隐藏，这样做无论医生还是患者都不知道下一个病人是治疗组还是对照组）3. 是否实施盲法；（B：双盲即盲病人和研究者，这样做就可以防止某组有意或无意接受额外治疗）4. 是否记录失访和ITT分析；5. 是否报道比较组间的基线情况。,2.5.3 举例,系统评价的方法,67,2.6 提取资料和数据,2.6.1 把资料的项目设计成表格的纵标目2.6.2 举例,系统评价的方法,68,2.6.1 把资料的项目设计成表格的纵标目,1. 原始文献的题目，作者，发表时间2. 设计方案3. 人口学基线4. 干预措施（研究因素与其他基础治疗）5.

41、 盲法，随访时间6. 统计方法，统计指标，失访7. 文献质量评价,系统评价的方法,69,1. 扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价 （灰色文献. 研究生论文：廖 燚）2. Atenolol in hypertension is it a wise choice? 阿替洛尔治疗高血压是否为明智的选择？ ( Lancet .2004;364:1684 1689 )3. Prolonged Therapeutic Hypothermia After Traumatic Brain Injury in Adults:A Systematic Review 成人创伤性脑损伤后长时间低温治疗的

42、系统评价 （JAMA. 2003;289,2992 2998）,2.6.2 举例,系统评价的方法,70,例1 扩髓与非扩髓内钉固定治疗成人股骨干骨折的系统评价,方法学质量评价,系统评价的方法,（灰色文献. 研究生论文：廖 燚）,71,（ Lancet 2004;364:168489 ）,系统评价的方法,72,（JAMA.2003；289，29922998）,系统评价的方法,73,（JAMA.2003；289，29922998）,系统评价的方法,74,2.7 分析数据并报告结果,2.7.1 总体统计分析2.7.2 软件 Revman 4.2.92.7.3 Meta分析技术路线图2.7.4 森林图

43、及其各指标2.7.5 各研究效应量的异质性2.7.6 异质性检验,系统评价的方法,75,统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2.8。采用2 检验分析各研究间的统计学异质性( 以P0.1，I250%为检验水准。当研究间存在统计学异质性时,尽可能找出异质性的来源，分析异质性产生的原因，并使用敏感性分析处理；对仍然无法消除统计异质性但具有临床同质性的文献用随机效应模型合并处理。疗效效应量同时采用区间估计或假设检验，二分类变量用OR、RR、ARR、NNT等表示，连续性变量用WMD、SWD等表示；区间估计均采用95%可信区间，假设检验采用Z检验，用Z值和P值表示结果，当P0.05时

44、表示两组差异有统计学意义, 区间估计和假设检验结果均在森林图中标示出。,系统评价的方法,2.7.1 总体统计分析,76,2.7.2 Meta分析的软件,Review Manager ( RevMan ) 4.2.9免费下载和使用地址：http:/www.cc- Meta分析技术路线图,系统评价的方法,78,先介绍森林图，再介绍效应量的异质性。,系统评价的方法,79,例:成人创伤性脑损伤后长时间低温治疗的系统评价 （Prolonged Therapeutic Hypothermia After Traumatic Brain Injury in Adults: A Systematic Review，JAMA. 2003;289,2992 2998）,2.7.4 森林图及其各指标,系统评价的方法,80,系统评价的方法,81,2.7.5 各效应量的异质性,研究设计不同、干预措施不同、随访时间长短不同、测量方法不同、纳入排除标准不同等均会增大异质性。若存在明显异质性，可尝试以下处理： 2.7.5.1 亚组分析（例TBI） 2.7.5.2 去掉某些研究后的Meta分析（敏感性） 2.7.5.3 JAMA的论述 2.7.5.4 与失访有关的最差情况演示 2.7.5.5 ITT与PP 2.7.5.6 做一般统计描述，定性系统评价,