1、疾病护理查房教案查 房 题 目： 支气管哮喘的护理主查老师职称： 主管护师 学时数：2 学时 查 房 对 象： 1722 住院号 370385 查房目标：通过此次疾病查房，使大家掌握支气管哮喘的疾病护理，尤其是对病人的健康宣教、药物护理，熟悉支气管哮喘的临床表现、治疗原则，了解支气管哮喘的病因、病理、发病机制及国内外治疗新进展。 重点分析内容：1、肺功能检查；2、哮喘的疾病护理，特别是药物护理；3、吸入剂的应用演示；4、成人阶梯治疗。拟提的问题：1、介绍病史，病人存在的主要护理问题；2、拟解决的护理问题；3、如何做好哮喘病人的教育和自我管理；4、氧气雾化吸入时的注意点；5、吸入剂的正确应用。小
2、 结： 通过本次疾病查房，使大家对哮喘的病因、病理、发病机制、临床表现、治疗方法有了一定的了解，对哮喘病人的护理，特别是健康宣教方面有了针对性，对哮喘治疗的新进展有了新的认识。2008年 6月支气管哮喘护理疾病查房详细教案各位老师、护士姐妹，大家中午好，感谢大家利用中午的时间来参加这次疾病查房，这次疾病查房由我们呼吸内科承担，查房的内容是支气管哮喘的护理。在呼吸内科，有一件事总是让我感触很深，那就是我们的哮喘病人，特别是外地民工，因为经济条件、对疾病的认识和重视程度差，结果往往耽误了疾病的诊断和治疗，甚至有些诊断为哮喘的病人，吸入疗法的普及率与依从性非常低，而使用误率很高，许多病人非常需要得到
3、哮喘相关知识的健康教育。所有我觉得做哮喘的疾病查房很有意义，希望通过本次疾病查房，让大家对支气管哮喘这个疾病有更深更全面的了解，并能提高我们的护理能力。好，下面我们开始疾病查房， 首先进行哮喘疾病的知识点介绍：（洪梅）支气管哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病。（参与细胞主要是肥大细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞）这种慢性炎症导致气道反应性增高,通常出现广泛多变的可逆性气流受阻，并引起反复发作性的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作，加剧，多数可自行缓解或经治疗缓解。如治疗不及时，随病程的延长，可产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。支气管哮喘的流行病学：
4、全球约有 1.6亿的支气管哮喘患者，各国患病率 1%-13%不等，我国为 1%-4%，一般认为儿童的患病率高于青壮年，男、女患病率大致相同，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约 40%的患者有家族史。（圆圆）病因：哮喘的病因还不十分清楚，大多认为是多基因遗传有关的变态反应性疾病，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。1.遗传因素 哮喘发病具有明显的家族聚集现象，临床家系调查发现，哮喘病人亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高；患者病情越严重，其亲属患病率也越高。2.环境因素：在哮喘发病中也起到重要的触发作用。相关的诱发因素较多，包括吸入性抗原（如：尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等
5、）和各种非特异性吸入物（如：二氧化硫、油漆、氨气等）；食物性抗原（如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等）；感染（如病毒、细菌、支原体或衣原体等引起的呼吸系统感染）；药物（如心得安、阿斯匹林等）；其他如气候变化、运动、妊娠等都可能是哮喘的诱发因素。发病机制 哮喘的发病机制不完全清楚。多数人认为，变态反应、气道慢性炎症、气道反应性增高及植物神经功能障碍等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程。大家可以看这张图，当环境因素作用于某个遗传易感个体，一方面导致个体体内炎症细胞、细胞因子及炎症介质的相互作用，引起气道的炎症反应，另一方面，由于神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常，与气道的炎症反应共同导致气道的
6、高反应性，在环境激发因子的作用下，导致哮喘症状的发作。病理：疾病早期，肉眼观解剖学上很少有器质性改变。随疾病发展病理学变化逐渐明显，肉眼可见肺过度充气及肺气肿，肺柔软疏松，可合并有肺大泡。支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘液栓塞局部可发现肺不张。若哮喘长期反复发作，表现为支气管平滑肌的肌层肥厚，气道上皮细胞下的纤维化等致气道重构和周围肺组织对气道的支持作用消失。（雪芳）支气管哮喘的临床表现：症状 ：1、先兆症状：哮喘往往有明显的发作期和缓解期，在某个诱因的激发下，就引起哮喘的发作，发作前常有上呼吸道粘膜过敏性症状如：鼻痒、打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等症
7、状。2、典型症状： 表现为呼气性呼吸困难、发作性咳嗽、胸闷及喘鸣。部分患者咳痰，多在发作趋于缓解时痰多，常为白黏痰，发作时的严重程度和持续时间个体差异很大，轻者仅有胸部紧迫感，持续数分钟，重者极度呼吸困难，持续数周或更长时间。症状的特点是可逆性，即经治疗后可在较短时间内缓解，部分自然缓解。 3、不典型症状：常以发作性咳嗽作为惟一的症状，临床上常易误诊为支气管炎（咳嗽变异性哮喘）；有的青少年病人则以运动时出现胸闷，气紧为惟一的临床表现（运动性哮喘）。体征：哮喘发作时胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。严重哮喘患者哮鸣音可不出现，称为寂静胸，还可出现心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀等
8、。在非发作期体检可无异常。由于病人长期过度肺充气，到晚期病人可出现肺气肿的体征。 （哲清）哮喘的辅助检查包括血气分析、肺功能、血象、痰涂片、胸片等。肺功能检查在哮喘的诊断和指导治疗中都起着非常重要的作用，甚至有人说是诊断哮喘的金标准。主要检测的内容包括：1.通气功能检测：让病人做一个最大的深吸气和深呼气动作，形成一个流速容积曲线，大家请看下面这张图，蓝色图形代表正常的肺功能，下面的吸气环，上面的是呼气环，随着病人的呼气，肺内的气体容积逐渐减少，形成一个直的下行线。哮喘发作时由于小气道的痉挛，病人再呼气过程中，小气道过早的陷闭，气体容积明显减少，使图形呈凹陷状。提示为阻塞性通气功能障碍，缓解期可
9、逐渐恢复。图形凹陷越明显提示气道阻塞越厉害即气道痉软越厉害 2.支气管舒张试验：我们前面提到哮喘发作病人的通气功能检测呈阻塞性通气功能障碍，慢性阻塞性肺病（COPD）病人由于小气道的阻塞、通气功能检测也呈阻塞性通气功能障碍，那么如何来鉴别哮喘呢？这个时候我们就需要做个支气管舒张试验，支气管舒张试验用于测定气流受阻的可逆性。（哮喘可逆，COPD 不可逆），我们先让病人做一个最大呼气流速容积曲线，然后让病人吸入支气管扩张药后再次做最大呼气流速容积曲线，对比前后数值，支气管改善率20%且第一秒用力呼气容积（FEV1）绝对值增加 200ML，可诊断为舒张试验阳性即哮喘。3.激发试验：用于测定气道反应性
10、，检查过程中有一定的风险性，需要有抢救设施和人力的准备。目前我院暂未开展。血气分析：哮喘发作时，由于气流阻塞，病人往往有缺氧症状，血气分析表现为低氧血症。哮喘严重发作时：缺氧症状进一步加重、同时病人紧张、大汗、呈张口呼吸，二氧化碳呼出过多，可出现严重低氧血症和呼吸性碱中毒。随着疾病进一步发展，病人缺氧进一步加重、二氧化碳储留，PaCO2表现为呼吸性酸中毒，甚至合并代谢性酸中毒。血象表现为嗜酸性粒细胞增高；血清：IgE 增高。痰涂片可见嗜酸性粒细胞。胸片可见两肺透亮度增加。（图）（付丽波）下面我讲的是哮喘的治疗原则：哮喘的治疗首先要尽量脱离过敏源，同时进行药物治疗。急性发作期的治疗：主要目的是控
11、制症状，方法有局部用药：吸入和全身用药：口服、静脉。非急性发作期的治疗：目的是预防哮喘急性发作。方法：1、局部用药：吸入为主，激素、b2受体激动剂等 2、全身用药：口服。 药物治疗的目的是缓解和控制哮喘的发作。缓解哮喘发作的药物主要作用是舒张支气管，主要药物为 2-受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类。2-肾上腺素受体激动剂的主要作用是舒张支气管平滑肌，是治疗哮喘急性发作的首选药物，有短效类：特布他林，长效类：沙美特罗；茶碱类为磷酸二酯酶抑制剂，通过扩张支气管起作用，主要代表药物为氨茶碱。控制哮喘发作的药物主要作用是治疗呼吸道炎症，主要药物为糖皮质激素，它是预防哮喘发作最有效的抗炎药物，代表药物是强的
12、松、布地奈德。治疗哮喘常用的方法有：吸入法、口服、静脉注射。首选吸入法，又分定量气雾剂吸入、干粉吸入、持续雾化吸入。常用的有：普米克气雾剂吸入、舒利达干粉吸入、布地奈德混悬液雾化吸入。以上用药临床上根据哮喘的分度进行综合性治疗，治疗上应注意个体差异，以最小剂量，最简单的联合应用，最少的不良反应和最佳控制症状为原则，制定长期的治疗方案，防止哮喘的急性发作。（莫游央）病史介绍：1722 葛某某 女 40 岁 农民 已婚 小学文化 家住慈溪市浒山镇上周塘村 因“ 反复咳嗽、气喘 20 余年，再发 7天”于 5 月 29 入院。患者 20 余年来反复出现咳嗽、气促，伴有咳痰、多为白痰，易咳出，多于春秋
13、季节发作。平素对刺激性气体敏感，遇刺激性气体可诱发上述症状，发作前常伴有鼻痒、打喷嚏，流清水涕等症状。未正规诊查。仅自服平喘药物（具体不祥） ，近 3 年来发作次数逐渐增加、病情加重，多次在我院住院治疗，诊断为：支气管哮喘。经激素、平喘、解痉等治疗后好转，但患者平时间断用药，未规律门诊复查。7 天前因气候变化，患者自觉咳嗽、咳痰、气急加重，伴喘鸣，经上述药物治疗后症状未控制，遂来本院急诊，拟支气管哮喘发作而收住入院。病人有青霉素、解热镇痛药过敏史。否认既往有其它严重心肺疾患 ，参加农村医保 ，无住院经济顾虑，丈夫体健，育有 1 子，家庭关系和睦 丈夫及儿子关心患者，对疾病表示担忧，家庭支持系统
14、良好。信仰佛教。入院体检：入院时 T37.3 ，P96 次/分，R24 次/ 分，BP140/90mmHg 。神志清，精神软，时有咳嗽,咳白色粘痰 ，量少，不易咳出， ，胸闷、气促，有恐惧感，出汗较多,症状常在夜间加重。检：半卧位、口唇微绀，轻度桶状胸，两肺叩诊过清音，两肺可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长。辅助检查：血气分析：PH：7.325、PCO2 ：32MMHG、PO2：50MMHG血常规：WBC：10.2X10/L、中性：85.1% ，肺功能检查示：轻度阻塞性通气功能障碍。治疗经过：入院后予二级护理、普食、吸氧 3 升/分、头孢地嗪抗炎BID、甲强龙 40mg 静滴 BID、普米克令舒 1
15、mg+博利康尼 1 支雾化吸入 bid 扩支气管、解痉、营养、补液等对症支持治疗。完善各项辅助检查。经治疗，病情逐渐好转。6 月 8 日停吸氧，呼吸平稳，无咳嗽、咳痰、胸闷情况，体温正常。血气分析、血常规、肝、肾功能、电解质报告：正常范围。6 月 9 号肺功能示：肺功能基本正常。于 6 月 10日好转出院。护理问题：1，低效性呼吸型态-与支气管痉挛、平滑 肌水肿、气道阻力增加有关 2，清理呼吸道无效- 与支气管痉挛、痰液粘稠有关3，体液不足的危险-与呼吸急促、大量出汗、进食少有关 4，恐惧-与呼吸困难、对预后的不确定性有关 5，知识缺乏-与文化程度及缺乏有关疾病、药物、饮食等方面信息有关 6，
16、活动无耐力-与疾病引起的供氧不足,虚弱 有关。护理措施： （芳芳）一般护理： 1. 环境与体位 保持室内清洁、空气流通。提供安静、舒适、温湿度适宜的环境，温度 18-22 度、湿度 50-70%，病室不宜布置花草，避免使用羽绒或蚕丝织物。发作时，协助病人采取舒适的半卧位或坐位，或用过床桌使病人伏桌休息，以减轻体力消耗。2. 饮食护理哮喘病人的饮食以清淡、易消化、高蛋白、富含维生素 A、维生素C、钙食物为主，如哮喘发作与进食某些异体蛋白如鱼、虾蟹、蛋类、牛奶等有关，应忌食。某些食物添加剂如酒石黄，亚硝酸盐（制作糖果，糕点用于漂白、防腐）也可诱发哮喘发作，应当引起注意。哮喘发作期间，病人呼吸促、出
17、汗多、极易形成痰栓阻塞小支气管， ，应鼓励病人饮水 20003000ml/d，遵医嘱静脉补液，注意输液速度。3. 保持身体清洁舒适病人大量出汗，应每日以温水擦浴，及时更换汗湿的衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥和舒适。协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱口，保持口腔清洁。病情观察：密切观察病人意识状态、呼吸频率、节律、深度及辅助呼吸肌是否参与呼吸运动等，监测呼吸音，哮鸣音变化，监测动脉血气分析和肺功能情况，了解病情和治疗效果。注意氧疗效果。加强对急性期病人的监护，哮喘发作严重时，尤其在夜间和凌晨易发生哮喘的时间段内，严密观察有无病情变化。观察哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等粘膜过敏症状。
18、如经治疗病情无缓解，做好机械通气准备工作。观察药物作用和副作用。密切观察有无重症哮喘的症状：（图）重症哮喘的症状和体征。（青青）下面由我来和大家一起，学习探讨一下支气管哮喘病人的心理护理、呼吸道护理的知识，由于病人有呼吸困难、胸闷等不适症状及对预后的不确定性，通常感到情绪紧张，甚至惊恐不安，心理反应有抑郁、焦虑、恐惧、性格改变 等。我们应该多巡视病人，耐心解释病情和治疗措施，给予心理疏导和安慰，通过暗示、解说等方法消除过度紧张状态，使病人保持有规律的生活和乐观情绪，积极参加体育锻炼，最大程度保持劳动力，对减轻哮喘发作的症状和控制病情有重要意义。此外，病人通常有社会适应能力下降（如交际减少、自信
19、心及适应能力下降）的表现，应指导病人充分利用社会支持系统，动员与病人关系密切的家人或朋友参与对哮喘病人的管理，为其身心健康提供各方面的支持。 支气管哮喘的护理问题刚才也提到了，其中一个就是清理呼吸道无效，与支气管痉挛、痰液粘稠无效咳嗽有关。护理上要做到下列几个方面：首先要保持呼吸道通畅：病人呼吸增快、出汗多，常伴脱水、痰液粘稠，形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。应鼓励病人每天饮水25003000ml，以补充丢失的水分，稀释痰液。建立静脉通路，遵医嘱及时补液，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；定时氧气雾化吸入。指导病人进行有效咳嗽、协助叩背，利于痰液排出。氧疗：a、急性发作时患者严重缺氧,立即给予鼻
20、导管或面罩高浓度吸氧。b、二氧化碳潴留者, 采取低浓度吸氧,要保证氧疗安全、通畅、有效,同时观察氧疗的效果。必要时予机械通气；说到有效咳嗽，下面我来给大家演示下有效咳嗽。（阿凯）药物护理：首先要保证药物及时、准确、安全地输入。遵医嘱正确使用糖皮质激素和 2受体激动剂。该患者使用普米克令舒+博利康尼氧气雾化吸入，应注意观察药物的作用及副作用的发生，防止出现耐药性。普米克令舒为糖皮质激素，糖皮质激素是通过多环节阻止气道炎症的发生及降低气道高反应性，是当前治疗哮喘的最有效的抗炎药物。博利康尼是短效的 2受体激动剂，主要作用为扩张支气管，是缓解哮喘发作的首选药。在使用氧气雾化吸入时要注意以下几个问题：
21、湿化瓶内勿加水，以防药液被稀释；调节氧流量达 68L/min，以达到有效的雾量；嘱病人用鼻深吸气用口呼气，保证药液到达小气道。雾吸完毕嘱病人及时漱口，以防出现口咽部真菌感染、声音嘶哑。关闭准纳器，将拇指放在手柄上，往后拉手柄，发出咔哒声表示准纳器已关闭，滑动杆自动复位。 （演示）准纳器又可用于下次药物的使用。吸完药后请漱口。先握住准纳器并使之远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。切记不要将气呼入准纳器中。将吸嘴放入口中，由准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。将准纳器从口中拿出，继续屏气 10S。向外推动滑动杆发出咔哒声。一个标准剂量的药物已备好的供吸入。在剂量指示窗口有相应显示。不要
22、随意拨动滑动杆。以免造成药物的浪费。为了控制哮喘的发作，一般病人出院后还要长期使用糖皮质激素，吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘最常用的方法，它的最大特点是付作用小。目前，临床最常用的药物是舒利迭，舒利迭吸入剂为沙美特罗（长效 2受体激动剂 -扩张支气管）+丙酸氟替卡松（糖皮质激素）的复方制剂，起效缓慢，主要用于缓解期病人的症状控制（不可用于急性发作期） ，本药注意事项：每日二次吸入（早晚各一次） ，注意吸入时的流速，吸入后及时漱口（会引起声音嘶哑、口腔霉菌感染） 。舒利迭使用方法：欲打开准纳器，用一手握住外壳，另一手的大拇指放在手柄上，向外推动拇指直至完全打开这是张雾化吸入剂的使用方法示意图
23、：1，告诉我们用药前要先摇匀，2，嘱病人先缓慢呼气至不能再呼时，第 3 张，叫病人张口，将喷嘴置入口中，双唇包住咬口，在开始深吸气的同时将药液喷入，4，屏气510 秒。（付丽波）接下来讲一下哮喘的教育和自我管理。哮喘病人的教育和自我管理是提高疗效、减少复发、提高生活质量的重要措施。要让病人了解或掌握以下几个内容：1，疾病知识指导：通过教育让病人知道哮喘不能治愈，但只要坚持充分的正规治疗，完全可以有效地控制哮喘的症状，即病人可达到没有或仅有轻微的症状，能坚持日常工作和学习。2，识别和避免触发因素：1）居室内禁放花、草、地毯等。 2） 忌食诱发患者哮喘的食物，如鱼虾等。 3） 避免刺激气体、烟雾、
24、灰尘和油烟等。 4） 避免精神紧张和剧烈运动。5） 避免受凉及上呼吸道感染。 6） 寻找过敏原，避免接触过敏原 7） 加强体育锻炼。3，学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理办法 ，平时随身携带支气管扩张剂。4 让病人了解常用治疗药物的作用特点、掌握药物的正确用法。5，遵医嘱用药 ，坚持定期复查，根据病人的症状随时调整治疗和用药。6，了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用：保持有规律的生活和乐观情绪，积极参加体育锻炼，最大程度恢复劳动能力，特别向病人说明发病与精神因素、生活压力的关系，利用家庭和社会支持系统参与对哮喘病人的管理，为起身心健康提供各方面的支持。现对哮喘近年来治疗方法新进展综述如下：1
25、，糖皮质激素：吸入糖皮质激素能有效控制气道炎症已得到公认，临床常用的药物就是舒利迭，但吸入糖皮质激素能否有效防治气道重塑尚存在争议。2，IgE 拮抗剂：免疫球蛋白 IgE 在速发型变态反应中的作用早已获得公认。近些年来，人们对 IgE 拮抗剂进行深入研究。奥莫立迈随之问世，大量研究显示，奥莫立迈是有效治疗哮喘的一项新策略。奥莫立迈作为 IgE拮抗剂，可有效阻断抗原诱发的哮喘速发型反应，抑制迟发型反应，减轻气道炎症反应，因而有希望成为治疗中重度哮喘的良药。3，基因治疗载体介导的基因转染治疗，大量对呼吸道慢性炎症的病理生理及逆转气道抵抗增加的研究表明基因转染可协调哮喘发生的免疫途径，该法产生的效果
26、是长期的并且能克服口服及吸入药物的局限性。4 雷公藤对哮喘的防治：近十年来雷公藤在哮喘治疗方面取得良好疗效，它对下丘脑-垂体- 肾上腺皮质轴无抑制作用，与糖皮质激素交替或联合使用能较好地达到治疗效果，特别对激素依赖型、激素抵抗型及不宜用激素治疗的哮喘，雷公藤可能是较好的药物。5. 中医治疗激素依赖性哮喘激素依赖及其副作用是临床尚待解决的课题之一，在支气管哮喘等用激素治疗的过程中也经常见到。合用中药可以减少激素依赖及副作用，并能取得较好的疗效。 下面我对这次查房的内容作一下补充：责任护士的病史汇报完整，应该说这是个非常典型的哮喘，在具体的护理措施上要特别注意两个问题：1，病人文化程度低，用药依从
27、性差，护士要注意观察病人的吸药技术是否正确、有效。2，在出院时要强调遵医嘱用药、规律门诊复查，防止病情的反复；随着人们对哮喘认识的不断提高，哮喘的治疗也引起了越来越多的关注和重视。从 5、60 年代的痉挛学说到现代的炎症学说，人们意识的改变在不断引导治疗方案的改变。全球哮喘防治创意联盟提出了阶梯治疗方案，大家可以看图：就是说医生根据病人的各个病情指标如：肺功能情况、发作程度，持续时间、症状轻缓、用药剂量等判断病人的哮喘级别（一级。 。 。二级。 。 。 。三级。 。 。 。四级。 。 。 ）并给于相应的治疗措施，嘱病人定期复查，如果发现病人控制不佳，采用往上一级的治疗措施，如果已被控制，并至少
28、维持 3 个月则采用下一级的治疗措施，直到完全控制。通过本次疾病查房，使我们对哮喘的基本知识有了更全面深刻的了解、对哮喘治疗的原则有了新的认识，为今后在临床上能更好地观察病人有一定的帮助。明确了支气管哮喘病人主要存在的护理问题，及护理措施，为今后更好地护理病人打好基础，特别是在健康宣教方 面有了针对性。了解了本疾病有关的国内外治疗新进展。糖皮质激素、IgE 拮抗剂基因治疗、雷公藤的治疗、中医治疗激素依赖性哮喘。下面这个是我们科室未解决的问题，希望得到各位老师的帮助：如何做好重症哮喘病人的皮肤护理？因为重症哮喘病人往往长期采取端坐位，生命体征又不平稳，出汗多 而且消耗大全身营养差，翻身，侧卧位有困难，但病情又不需要禁止翻身，不符合难免压疮的申报标准，护理上困难较大。好了，谢谢大家！
