1、15:52 1病案首页校验与质控吴良明15:52 2内容一、病案首页项目校验二、核心项目：诊断、手术三、首页数据的分析利用15:52 5一、病案首页项目校验（ 非能力、规范不及，项目作用认识问题 ） 空项或填写不完整 职业、婚姻等未使用标准代码 未使用同一标准编码库 主要诊断和主要手术选择错误 费用归类错误 为少写抢救、危重病历讨论漏报信息 15:52 6某地部分市医院抽样调查15:52 71、各级均编制首页填写基本要求 凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知 (卫医发 2001286号 )执行。 签名部分可由相
2、应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名 。 凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容的，填写“ -” ，如：联系人没有电话，在电话处填写“ -” 。 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的 ICD-10编码执行。 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。15:52 82、有关电子病历接口标准 如： HQMS接口标准；医疗数据中心住院病案首页数据接口标准；电子病历基本规范等。 项目：定义、属性、格式、取值15:52 9例如：婚姻状况取值定义15:52 103、控制校验 人工 系统：适时、定时、归档、出院目标：
3、项目信息规范15:52 11案例： 书写位置 书写格式 手工修改系统未建立格式、取值校验，未建立与出生日期关联校验年龄段发病率、患病率分析等？15:52 12电子病历系统项目控制与逻辑校验 在电子病历系统中，对病案首页项目增加必填项控制和逻辑校验功能 ,并有相应提示，以保证病案首页信息的准确性。如： 出生日期： 出生日期 100 时，提示（请核对患者年龄）； 年龄 ：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满 1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。年龄不足 1周岁的，年龄为“ -”。 自动计算 “年龄 =（入院日期 -出生日期） /365”，取整数。 月龄： 年龄不足 1周岁的
4、，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为 30，分子为不足 1个月的天数，如“ 2 ”代表患儿实足年龄为 2个月又 15天。 自动计算“月龄 =（入院日期 -出生日期） /30”，以分数形式表示，年龄 0岁时， 月龄为“ -”；年龄 =0岁时， 月龄自动计算。15:52 13现住址 :指患者来院前近期的常住地址户口地址： 指患者户籍登记所在地址工作单位及地址： 患者就诊前工作单位及地址 填写应具体包括：省、市、县、街 (路、巷、弄、公寓、小区 )、门牌号、幢、单元、室或乡 (镇 )、村、组等。 非结构化数据，影响有关人口健康统计；目前开展的慢病管理；
5、居民健康档案信息互通例如：地址15:52 14结合慢病管理的结构化尝试 现住址： 为方便统计患者来源，建议现住址更改为“ 现住址 省 市 县 (区 ) ”，在下拉菜单中选择相应省、市、县，“ ”可手工输入；而对于本地常住人口借用公安部门地址库继续试行菜单式。（有控制、非强制） 地址： 还可辅助患者身份识别，弥补身份证缺失、住址变更、地域属性粗问题15:52 154、理解设计原则、认识项目意义(1)可及性： 每一项应考虑是否易于采集。(2)科学性： 每一项目的制定应该有明确的意义 （如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。(3)客观准确性： 尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目 （如：删除了
6、出院情况、入院时情况）。(4)减少临床医师工作量： 尽量通过 HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。15:52 16院内感染不再作为诊断？15:52 17病案首页容易发生问题诊疗项目的填报 入院病情： 1.有、 2.临床未确定、 3.情况不明、 4.无 离院方式： 1.医嘱离院、 2.医嘱转院、 3.医嘱转社区卫生服务机构、 4.非医嘱离院、 5.死亡、 9其他 切口愈合 是否有出院 31天内再住院计划 颅脑损伤患者昏迷时间15:52 18入院（时）情况 1.有： 对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸
7、细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2.临床未确定： 对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。15:52 19入院（时）情况 3.情况不明： 对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。 4.无： 住院期间新发生，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：围术期心肌梗死细菌性肺炎（院感）
8、15:52 20二、核心项目：诊断、手术主要诊断选择与编码 病人就诊信息集中病案：复杂性与准确性 病案信息重点集中首页：完整性与目的性 首页信息核心诊断操作：规范性与特异性原始数据质量？15:52 2115:52 22编码相互验证：专业能力培养15:52 231、 ICD设计原则总则对患者危害最大直接危及患者生命住院时间最长的疾病耗费医疗精力最多通常是第一诊断此次住院的目的主要治疗的疾病治疗时间长的疾病15:52 24主要诊断选择错误15:52 25例 1 对患者健康危害最大 （疾病直接危及患者生命）例如：患者因急性化脓性阑尾炎、穿孔住院治疗，行阑尾切除术，术后 2天发生急性前壁大面积心肌梗死
9、并行 PCI治疗。一周后治愈出院。选择：急性前壁心肌梗死15:52 26例 2 化费医疗精力最多 （此次住院的目的和主要治疗的疾病）诊断：膝骨性关节炎 股骨头坏死手术：人工髋关节置换术主要诊断：股骨头坏死15:52 27例 3 住院时间长疾病 （危害程度差异小治疗时间差异大）患者因重度烧伤及肺部感染住院治疗，在治疗过程中肺炎通过抗感染治疗一周内治愈，因烧伤共住院 128天出院诊断：肺炎重度烧伤主要诊断：重度烧伤（具体部位程度）15:52 2815:52 28主要疾病通常是病人住院的原因或医疗活动的中心问题。当住院病人有多个疾病时，要按有关规则选择主要诊断。目的在于疾病资料的单一原因分析。主要诊
10、断强调：准 （一个）其他诊断强调：全 (N个）2、 主要诊断 与其他诊断15:52 292.1基本义务： 一次医疗事件的“主要情况”原则上由负责医疗的医务人员记录，且通常可以直接了当地编码，除非陈述的主要情况明显地未能遵守上述准则，否则应当接受它用于编码和处理。 对明显不一致或不正确的记录尽可能退回加以澄情。如果不可能从医务人员处获得解释，则可以应用修饰规则。15:52 302.2 推动 医师对 ICD规则了解例如：高血压 2 级动脉粥样硬化性心脏病症状诊断放到了主要诊断位置 ， 有提高治癒率的嫌疑 。 根据分类规则 ， 动脉粥样硬化性心脏病包含提及高血压的情况 ， 最多高血压只能作为补充编码 。一类问题解决与逐个问题纠正医师只需了解本专科相关情况15:52 30
