1、史堡囱筮塑岱迸苤查垫!生!旦蔓垫鲞筮!期!垫g!堂i!堂丛!些：丛墅垫!，3丛：垫。盟塾指南与共识妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会围产医学分会目 录一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值二、临床甲状腺功能减退症三、亚临床甲状腺功能减退症四、低甲状腺素血症五、甲状腺自身抗体阳性六、产后甲状腺炎七、妊娠期甲状腺毒症八、碘缺乏九、甲状腺结节和甲状腺癌十、先天性甲状腺功能减退症十一、妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南编撰委员会主编滕卫平段涛宁光杨慧霞曾正陪编撰委员会(按汉语拼音顺序)白耀程桦 范建霞连小兰 罗小平刘超单忠艳时立新吴艺捷审阅委员会(按汉语拼音顺序)边
2、旭明 曹玉莲陈超陈璐璐陈名道陈倩陈叙封志纯高鑫高妍葛家璞 苟文丽 郭晓蕙胡娅莉 洪天配李彩萍李光伟 李明珠李小毛廖二元刘彩霞刘志民马玉燕母义明 潘长玉邱明才施秉银童南伟王谢桐 王卫庆邢小平严励杨祖菁余加林张宁赵家军周袢朱宝生编撰秘书李静应豪DOI：103760cmsj issn1000-6699201205002万方数据生堡内筮塑岱班盘盍垫!生月墓堡鲞筮!魍坐!墅4卿!垡!塑生t璺】：丝12 c!堕：垫t 12： 355本指南中常见英文缩略语释义缩略语 英文全称 中文全称AACE AIeriAssociationdChicalEndocrinologists 美国临床内分泌医师学会ATA Am
3、ericanThyroidA56iIti 美国甲状腺学会ATD Ant曲ymid dn嗨 抗甲状腺药物CATS The Contmlled AmenamlThyroidScreeningStudy 产前甲状腺功能筛查的对照研究DTC Di瞻ni_led thy幽t c8n。口 分化型甲状腺癌ETA European Thyroid加“?“i蚰 欧洲甲状腺学会FT4 Free thyroxine 游离甲状腺素FNA Fine needle aspiration 细针穿刺细胞学检查hCG Human chorionic gonadotlDpin 人绒毛膜促性腺激棠HG 删e豳即撕d弧呲 妊娠剧吐I
4、、伊 in vitro fdllization 人工辅助生育MG Intravenous i删zmnoglomlln 静脉注射免疫球蛋白Mj LdotlIyloxine 左旋甲状腺紊加m Me!thimazole 甲巯眯唑NACB National Academy ofClinical Bioehemlshy 美国临床生化研究院PPT P0椒眦thyroidifis 产后甲状腺炎唧Pmpylthiouracil 丙基硫氧嘧啶(6-i丙基-2硫氧嘧啶)RCT Bandomlzed controlled trial 随机对照试验SCH Subclinical hypothyroidism 亚临床甲
5、状腺功能减退症SC,H syndmm 0f护嘲如lal hyperthyroidism 妊娠甲状腺功能亢进综合征TBG ny，晡m binding globulin 甲状腺索结合球蛋白T1期1k丘哪Uimester 妊娠早期12期The,ec,md Uimestel- 妊娠中期13期1k third trimester 妊娠晚期TES The Endocrine Society 美国内分泌学会Tg ThyrvOobulin 甲状腺球蛋白TOl,Thyrogiobulin antibody 甲状腺球蛋白抗体TPOAb Thyroid peroxide哪ibody 甲状腺过氯化物酶抗体TBAb T
6、fiyrotrophin receptw antibody 促甲状腺激素受体抗体TSH 11lvroid stimulating hm 促甲状腺激素Tr4 setllm total thyroxine 血清总甲状腺棠万方数据356前 言史堡内坌望岱逝苤壶垫12生旦筮垫鲞筮期b垫g!d塑堕墅!丛!虫：!型垫!：!生：垫，：妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界研究的热点领域之一。其起因是20世纪80年代末期荷兰学者Vulsma等首次发现甲状腺激素合成障碍和无甲状腺新生儿的脐带血中存在甲状腺激素，从而推翻了母体甲状腺激素不能通过胎盘的传统观点。西班牙学者E”obar GM系统地证实了母体
7、甲状腺激素在胎儿脑发育第一期(妊娠120周)的重要作用，进而引发了多个学科对母体甲状腺激素与胎儿脑发育关系的强烈兴趣。特别是美国学者Haddow等旧1于20世纪90年代末期关于母体亚临床甲状腺激素缺乏与后代神经智力发育的l临床研究结果发表在新英格兰医学杂志，使这个领域的研究迅速成为多个学科瞩目的热点。进入21世纪以来，妊娠与甲状腺疾病方面的研究急剧增加，十余个大样本的临床试验陆续发表，内分泌学、围产医学、神经学、儿科学、营养学、地方病学等多个学科参与了这个领域的研究。2007年，美国内分泌学会(TES)联合4个国际甲状腺学会和美国临床内分泌医师学会(AACE)颁布了妊娠和产后甲状腺功能异常的处
8、理：内分泌学会I临床实践指南川。美国甲状腺学会(ATA)在2011年独立颁布了妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南4 J。我国学者积极参与妊娠与甲状腺疾病的研究在妊娠期甲状腺疾病筛查、妊娠期特异甲状腺指标参考值、甲状腺疾病与妊娠并发症、母体亚临床甲状腺激素缺乏、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性与后代神经智力发育等方面都开展了广泛的研究，获得了我国自己的宝贵资料。为了满足临床和妇幼保健工作的需要。中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会决定联合编撰中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南。但是，由于国内的研究资料有限，特别是缺乏大样本随机对照试验(RCT)的研究证据，本指南以A
9、TA最近颁布的2011年妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南为蓝本，遵循“立足国情，循证为本，求新求实，资源共享”的原则加入我国学者的研究内容，结合我国临床工作和妇幼保健工作的实际情况编撰本指南。所以本指南推荐的许多观点只是初步认识，需要更多、更有力的循证医学的证据支持。根据国际权威学术组织对指南的更新，我们将不定期修订本指南的内容，使本指南保持其先进性和实用性。本指南采取问题条款和推荐条款并进的模式。推荐条款是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见总结，并给出推荐强度；问题条款是对推荐条款的解释和阐述。本指南推荐的条款根据循证医学的强度分为5级(表l，表2)。妊娠期甲状腺功能紊
10、乱诊治流程见图t。表1推荐分级一、妊娠期甲状腺功能相关指标参考值ll 诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建屯妊娠期(T1，T2、13)特异的血清甲状腺功能指标参考值l-2血清甲状腺功能指标参考值制定方法采取美国临床生化研究院(NACB)推荐的方法。参考值范围是25“一975二、临床甲状腺功能减退症(甲减，clinical hypothyroidism)2一l 妊娠期f临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值卜限(975“)，血清F1j10 mlUL，无论丌!。是否降低，按照临床甲减处理2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，
11、必须给予治疗24血清TSH治疗目标是：TI期0I一25mIUL，T2期0230mlUL，13期0330 ndUL。一旦确定临床甲减。立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标25妊娠期临床甲减选择左旋甲状腺素(kT4)治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸(B)或者干甲状腺片治疗2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制到(25 mlUL水平后怀孕2-7临床甲减妇女怀孕后LT4替代剂量需要增加大约25一30，根据血清TSHTl期0125 mlUL，T2期0230 mlUL，T3期03-30mlUL的治疗目标及时调整剂量2-8临床甲减妇女妊娠前半期(120周)甲状腺功能的监测频度是每4周一次，在妊娠26
12、32周至少应当检测一次血清甲状腺功能指标2-9临床甲减孕妇产后L-T4剂星鹿降至孕前水平，并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L_T4剂量三、亚临床甲减(subclinical hypothyroidism)3l 妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的卜限(卯50)，血清F1j在参考值范围之内(254975。)3-2妊娠期证临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阴性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐L_TI治疗3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女，推荐给予I，L治疗A
13、AABAAABBBBAB万方数据史垡堕坌鳖丛遂垄查垫!生!旦笙塑鲞簦!塑!鱼!地j型丛璺坐：丛型垫!：!丝：垫，! 357(续表)推荐内容 推荐级别34妊娠期亚l临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度，给予不同剂量LL治疗 B四、低甲状腺素血症(hypothyraxinemia)41血清丌j水平低于妊娠期特异参考值的第lO个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清啊H正常(妊娠期特异参考值的25“一 B975“)可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育
14、损害的证据不足，所以不常规推荐Mj治疗 c五、甲状腺自身抗体阳性(positivethyroid autoantibodies)5一l 甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性是指不伴有血清 ATSH升高和nj降低者。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性5-2甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期，血清TSH应该每46周检测一 B次，在妊娠2632周至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异性参考值范围应该给予【，L治疗5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，但是干预治疗的随
15、机对照试验(RCT)研究甚少，所以不推荐也不 I反对给予干预治疗六、产后甲状腺炎(postpartumthyroiditisPPT)6一l PPT在产后1年内发病，持续6一12个月。典型病例临床经历3期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表 A现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期仰oAb阳性妇女，30一50发生PPT6-2 PPT甲状腺毒症期不给予抗甲状腺药物(ATD)治疗。B受体阻断剂(例如普萘洛尔)可以减轻症状。8受体阻断荆尽量使用 B最小剂量，疗程尽量缩短6-3 甲状腺毒症期之后，每12个月复查一次血清TSH目的是及时发现甲减期6-4甲减期给予LL治疗，每48周复查一次血清
16、TSH6-5甲减期持续治疗612个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少LT4的剂量6-6 20以上的P盯患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗6-7 使用LL不能预防TPOAb阳性的妊娠妇女产后发生丹yr七、妊娠期甲状腺毒症(thyrotoxicosis)71 Tl期血清TSH9mIULFL妊娠期参考值上限。且FL10 mlUL，无论有无Ffr4降低，都可以诊断为临床甲减。但是关于TSH10 mlUL这一标准。学术界尚未取得一致意见。推荐21：妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限975)，血清nj(妊娠
17、期参考值下限(25“)(推荐级别A。推荐2-2：如果血清TSH10 mlUL，无论吼是否降低，按照临床甲减处理(推荐级别B)。问题5：妊娠期临床甲减对妊娠结局有哪些危害?美国妊娠期临床甲减的患病率是03-05；国内报告的患病率是10【Io。国外多数研究表明，妊娠期临床甲减会增加妊娠不良结局的风险，对胎儿神经智力发育也可能有不良影响”。妊娠不良结局包括早产、低体重儿和流产等。Abalovieh等研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60；ILmng等报道其发生妊娠期高血压的风险增加22；Alien等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高。引起临床甲减的最常见原因是自身免疫甲状腺炎，约占舳。其他
18、原因包括甲状腺手术和”碘治疗等。问题6：妊娠期临床甲减对胎儿发育有哪些危害?我国陶芳标等21报告：未经治疗临床甲减孕妇的胎儿死亡、流产、循环系统畸形和低体重儿的发生率显著增加(DR值分别为4424、1345、lO44、905)。当妊娠期临床甲减接受有效治疗后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。推荐2-3：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育。增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险。必须给予治疗I推荐级别A)。问题7：妊娠期临床甲减治疗的目标是什么?ATA提出，左旋甲状腺素(oT4)治疗妊娠期临床甲减时TSH目标是：Tl期0125 mIUL，12期0230mIUL，
19、13期03-30 mIUL。问题8：妊娠期临床甲减治疗药物和剂量妊娠期临床甲减首选LL治疗。不建议使用三碘甲状腺原氨酸(T，)和干甲状腺片治疗。非妊娠临床甲减的完全替代剂量是1618懈kgd。妊娠临床甲减的完全替代剂量可以达到20-24 lagkgd。L-r,起始剂量50一100 tie,d，根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标。合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量。对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常。推荐2-4：妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：T1期0125 mlUL，12期O230 mIUL，|13期0330mlUL。一旦确定临床甲减
20、，立即开始治疗。尽早达到上述治疗目标(推荐级别Al。推荐2-5：妊娠期临床甲减选择LT4治疗。不给予L或者干甲状腺片治疗(推荐级别A。问题9：临床甲减的妇女在什么条件下可以怀孕7临床甲减妇女计划怀孕，需要通过替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常。具体治疗的目标是：血清TSH0125mlULj，更理想的目标是达到TSH01一15 mlUL”J。虽然这两个控制水平的妊娠结局没有差别，但是后者妊娠早期发生轻度甲减的风险进一步降低。一项研究证实：当TSH妊娠期特异参考值的上限(975“)，血清n在参考值范围之内(25“一975“)(推荐级别A)。问题15：亚临床甲减对妊娠结局有哪些危害?妊娠期亚I临床甲
21、减增加不良妊娠结局发生的危险。casey回顾性研究报告，未经治疗的亚临床甲减孕妇的不良妊娠结局风险升高23倍。Benhadi等【I”进行的病例对照研究分析了2 497名荷兰孕妇的流产原因，发现高TSH水平增加了流产的风险。Negro等“引进行的RCT研究筛查了妊娠早期孕妇4 000名，对TPOAb阳性和TSH25 mlUL的孕妇给予L-T4于预，结果证实L广T4干预可以降低发生不良妊娠结局的风险。ClearyGoldman等“”对10 990名孕妇进行研究，发现TPOAb阴性，TSH 2550mIUL之间的孕妇与TSH妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50 pgd；TSH80 mIUL。L
22、-T4的起始剂量75彬d；TSH10 mIUL，LT4的起始剂量100晷d。根据TSH的治疗目标调整LT4的剂量。推荐3-2：妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女本指南既不予反对，也不予推荐LT4治疗(推荐级别I)o推荐3-3：对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女推荐给予kL治疗推荐级别B)。推荐34：妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测万方数据生坐由盆澄岱谶盘壶垫!生!旦筮垫鲞筮!捆鱼鱼!d堂堂!丛!虫，丛璺芏垫!：!堂：垫，塑!：!裹4中国妊娠妇女rr4参考值的5“和10“切点值(pmo
23、lL)361注：数据由上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院范建霞课题组提供频度与临床甲减相同。可以根据TSH升高程度。给予不同剂L-Td治疗推荐级别B)。四、低甲状腺素血症问题18：如何诊断妊娠期低甲状腺素血症7低甲状腺素血症(hypothyroxinemia)是指孕妇血清TSH水平正常而啊。水平低于参考值范围的第5或者第10个百分位点。本指南推荐国内3所医院建立的4组妊娠妇女的血清订j参考值的第5或者第lO个百分位点的切点值(表4)。推荐41：血清丌l。水平低于妊娠期特异参考值的第10个IPl0)或者第5个百分位点(P：5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的25“一975“)。可以诊断
24、为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症(isolated hypothyroidism)是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症推荐级别Bl。问题19：妊娠期单纯性低甲状腺素血症有什么不良影响?关于单纯性低甲状腺索血症对胎儿发育不良影响尚不清楚。Pop等曙”曾报道，Fr4水平处于第lO个百分位点以下的孕妇后代的智力评分减低。这些孕妇的TSH水平通常是正常的。李元宾等陋1发现单纯性低甲状腺素血症(TSH正常、TPOAb阴性)的孕妇，其后代智商减低。荷兰Generation R study是一项非随机前瞻性研究，他们发现单纯性低甲状腺素血症(血清Pr4低于第5或者第lO个百分位点)对孕妇后代(3岁)
25、交流能力产生不良影响，其风险升高152倍旧j。问题20：妊娠期单纯性低甲状腺素血症应该接受治疗吗?目前为止，还没有单纯性低甲状腺素血症RCT的报告。所以对妊娠期单纯性低甲状腺素血症治疗尚缺乏循证医学的证据。推荐4_2：单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足。所以不常规推荐LL治疗I推荐级别Cl。五、甲状腺自身抗体阳性问题21：单纯甲状腺自身抗体阳性孕妇甲状腺功能可能出现哪些损害?Glinoer等进行的一项前瞻性研究，对87例甲状腺功能正常、11POAb阳性的妇女孕前及妊娠早期进行评估，发现有近20妇女在妊娠时TSH4mIUL；Negro等旧1进行的RCT研究证实，
26、在甲状腺功能正常而甲状腺自身抗体阳性妇女中，TSH水平随着妊娠进展而逐渐增高，在妊娠第12周平均增高1735 mIUL，仅有19妇女在分娩时TSH水平正常。这些研究证实：在妊娠期甲状腺激素需求增加的情况下，已经受到自身免疫损伤的甲状腺可以出现亚临床甲减或者临床甲减。总体来说，抗体阳性患者在妊娠前3个月，残留的甲状腺功能仍然可以满足妊娠的需求，但是在妊娠晚期，病态的甲状腺因为失代偿可出现亚临床甲减或者临床甲减。问题22i对甲状腺自身抗体阳性I甲状腺功能正常J孕妇如何治疗和监测?应对甲状腺功能正常但甲状腺抗体阳性的孕妇进行监测，每46周检查一次。如果发现TSH升高幅度超过了正常范围。应该及时给予治
27、疗4 J。由于在妊娠期对甲状腺激素的需求逐渐增高，所以在妊娠中期需要连续监测。在妊娠2632周应至少检测一次。推荐5一l：甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限。单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和F-L降低。也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性(推荐级别A)。推荐5-2：甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH。妊娠前半期。血清TSH应该每46周检测一次。在妊娠2632周应至少检测一次。如果发现TSH超过了妊娠特异的参考值范围。应该给予LT4治疗(推荐级别B)。问题23：甲状腺自身抗体阳性与流产之间有联系吗?Stagn
28、aroGreen研究组首次指出了流产和甲状腺自身抗体之间的关系。甲状腺自身抗体阳性的患者流产风险增加l倍(17对84，户=0011)旧J。Gliuser研究组报道TPOAb阳性者流产风险增加3倍(133对33，P妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征(SGH)后，甲亢诊断可以成立(推荐级别A)。问题36：妊娠甲亢综合征的处理SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗，因为一般在妊娠14一18周血清甲状腺激素可以恢复至正常m J。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD如丙基硫氧嘧啶(唧)。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进
29、一步治疗。推荐7-3：SGH与胎盘分泌过的hCG有关治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗(推荐级别A。问题37：Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择如果Gmves病患者选择甲状腺手术切除或者”1碘治疗。有下述推荐要点：(1)患者TRAb高滴度，计划在2年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切除。因为应用”1碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量m1；(2)”1碘治疗前48h，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用；(3)甲状腺手术或者”1碘治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受帆的替代治疗，使血清TSH维持在O。325mlUL水平。如果G
30、es病患者选择AID治疗，有下述推荐要点：(1)甲巯咪唑(MMI)和PIU对母亲和胎儿都有风险；(2)MMI有可能致胎儿畸形的风险，所以建议计划怀孕前停用MMI，改换刑。妊娠Tl期优先选用刖，MMI为二线选择；(3)T1期过后，再改换为MMI，避免mf的肝脏毒性发生。妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关啡一】。甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关。推荐7_4：已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能控制至正常后考虑怀孕，”1碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后怀孕(推荐级别AI。问题38：控制妊娠期发生的甲亢如何选择
31、药物?常用的ATD有两种：MMI和刖。MMI致胎儿发育畸形已有报道，主要是皮肤发育不全和“甲巯眯唑相关的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形冲“。所以在怀孕前和妊娠Tl期优先选择刖避免使用MMl。但是最近美国FDA报告Prru可能引起肝脏损害，甚至导致急性肝脏衰竭，建议仅在妊娠T1期使用刖，以减少造成肝脏损伤的几率旧J。所以，除Tl期外，优先选择MMI。PrU与MMI的等效剂量比是10：I到15：1(即PrUl00Illl；=MMl75一lOmg)。ATD起始剂量取决于症状的严重程度及血清甲状腺激素的水平。总的来说。ATD起始剂量如下：MMl515 msd，或者刑50300 msd，每日
32、分次服用。对于PrU引起的急性肝衰竭国内尚缺乏调查报告。在PTU和MMI转换时应当注意监测甲状腺功能变化及药物不良反应(特别是血象和肝功能)。B肾上腺素受体阻断剂，普萘洛尔2030 mgd，每68 h服用，对控制甲亢高代谢症状有帮助。应用B受体阻断剂长期治疗与宫内生长限制、胎儿心动过缓和新生儿低血糖症相关。使用时应权衡利弊，且避免长期使用旧】。B肾上腺素受体阻断剂可用于甲状腺切除术前准备。推荐7-5：控制妊娠期甲亢，Tl期优先选择Pru，MMI为二线选择。，12、13期优先选择MMII推荐级别I)。推荐7-6：控制妊娠期甲亢。不推荐ATD与I广T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量导致胎
33、儿出现甲减I推荐级别D。问题39：妊娠期甲亢控制的目标ATD可以通过胎盘屏障。为了避免对胎儿的不良影响。应当使用最小剂量的ArID实现其控制目标，即孕妇血清Fr4值接近或者轻度高于参考值上限。治疗起始阶段每24周监测一次TSH和兀j，达到目标值后每46周监测一次旧。应该避免AID的过度治疗，因为有导致胎儿甲状腺肿及甲减的可能。孕妇血清几j是甲亢控制的主要监测指标，因为血清TSH在妊娠期间几乎测不到。不推荐血清，rIj作为监测指标，因为有文献报道母体11j达到正常时，胎儿的TSH已经升高1；但是L型甲状腺毒症孕妇除外。从自然病程看，G一病甲亢在妊娠Tl期可能加重，此后逐渐改善。所以。妊娠中后期可
34、以减少AID剂量，在妊娠”期有2030患者可以停用ATD【酯；但伴有高水平TRAb的孕妇除外，这些病例中ATD需持续应用直到分娩。Graves病症状加重经常发生在分娩后忡”。推荐7-7：妊娠期间监测甲亢的控制指标首选血清吼。控制的目标是使血清F-r4接近或者轻度高于参考值的上限I推荐级别B)o推荐7-8：应用ATD治疗的妇女，n和偈H应当每26周监测一次l推荐级别Bl。问题40：妊娠期间可否采取手术疗法治疗甲亢71妊娠期甲亢采取甲状腺切除术的适应证是：(I)对AID过敏；(2)需要大剂量AID才能控制甲亢；(3)患者不依从ATD治疗。如果确定手术，T2期是最佳时间。手术时测定孕妇TRAb滴度，
35、以评估胎儿发生甲亢的潜在危险性旧J。推荐应用B受体阻断剂和短期碘化钾溶液(50一100 mgd)行术前准备圳。推荐7-9：妊娠期问原则上不采取手术疗法治疗甲亢。如果确实需要。甲状腺切除术选择的最佳时机是1r2期的后半期万方数据364l推荐级别Al。问题41：孕妇TRAb滴度测定的意义TRAb滴度是Graves病活动的主要标志。TRAb滴度升高提示可能发生下列情况：(1)胎儿甲亢；(2)新生JL甲亢；(3)胎儿甲减；(4)新生儿甲减；(5)中枢性甲减。上述并发症的发生依赖下述因素：(1)妊娠期间甲亢控制不佳可能诱发短暂的胎儿中枢性甲减旧朋1；(2)过量ATD与胎儿及新生儿甲减有关”；(3)在妊娠
36、22-26周时高滴度TRAb是胎儿或新生儿甲亢的危险因素mo；(4)95活动性Graves甲亢的TRAb滴度升高，并且在甲状腺切除手术后依然持续升高“。妊娠Graves病需要监测TRAb的适应证：(1)母亲有活动性甲亢；(2)放射性碘治疗病史；(3)曾有生产甲亢婴儿的病史；(4)曾在妊娠期间行甲状腺切除术治疗甲亢旧J。在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1和5，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿新生儿甲亢的发病率及死亡率”。妊娠2428周时测定血清TRAb对评估妊娠结局是有帮助的。1RAb高于参考值上限3倍以上提示需要对胎儿行密切随访，最好与
37、母婴治疗医师合作。所以有人推荐在妊娠2428周时检测o”J，因为抗体浓度一般在妊娠20周时开始降低。推荐7-lO：如果患有Graves病甲亢。或者既往有Graves病病史，应当在妊娠2024周测定血清TRAb。此时的TRAb滴度对评估妊娠结局有帮助(推荐级别B)。问题42：胎儿和新生儿甲亢的诊断Graves病妊娠妇女胎儿和新生儿甲亢的患病率约为l。Mitsuda报告230例Graves病妊娠妇女，其中新生儿甲亢(包括亚临床甲亢)发生率56，新生儿一过性甲减占107。母体甲状腺刺激抗体通过胎盘到达胎儿，刺激胎儿甲状腺，引起甲亢。主要发生于存在高滴度TRAb(TRAb30或者TSAb300)的Gr
38、aves病妇女。通常于，12期发病。先有胎儿甲亢，出生后为新生儿甲亢。新生儿体内的TSAb平均持续1个月，可以延至产后4个月。随着新生儿TSAb消失，甲亢缓解。胎儿心动过速是怀疑胎儿甲亢的最早体征。心率170Y,rain，持续10 rain以上(胎儿心率的正常值是：妊娠2l一30周，心率140D：min；妊娠3l一40周，心率135冼min)。胎儿甲状腺肿是另一个重要体征，发生在心动过速以前。超声检查是发现甲状腺肿的主要方法，不同胎龄的甲状腺体积已有报告。超声检查还可以发现胎儿骨龄加速和宫内生长迟缓”1。新生儿甲亢的症状和体征通常在生后10 d左右出现，由于母体抗甲状腺药物或抑制性抗体同时存在
39、，症状体征可能在生后即出现或推迟至数天后。具有甲亢高危因素的新生儿，如存在功能性甲状腺毒症的证据、妊娠期母亲接受过抗甲状腺药物、母体甲状腺刺激免疫球蛋白滴度较高、具有继发于TSH受体突变所致的新生儿甲亢家族史等，在出生后均应密切监测新生儿甲状腺功能。出现明显甲状腺毒症，血清F-r3、F1：、，rr，和IT4水平增高，TSH降低即可诊断新生儿甲亢。新生儿甲亢的治疗包括抗甲状腺药物、碘剂和其他支持对症处理。由甲状腺刺激免疫球蛋白所致的新生儿甲亢为暂时性，当母体抗体从新生儿体内清除之后即可恢复正常。推荐7一ll：对存在高滴度TRAb的孕妇需要从12期开始监测胎JL,b率，超声检查胎儿的甲状腺体积。对
40、于具有甲亢高危因素的新生儿。应密切监测其甲状腺功能I推荐级别I)。问题43：Graves甲亢哺乳期如何治疗?哺乳期间适量服用ATD是安全的。因为刑的肝脏毒性原因，应当首选MMI。MMI剂量达到20一30msa，对于母婴都是安全的m J。”U可以作为二线药物，300 mga也是安全的。服药方法是在哺乳后分次服药。并且监测婴儿的甲状腺功能。推荐712：哺乳期抗甲状腺药物应当首选MMI，2030msd剂量是安全的。PIu作为二线药物。ATD应当在哺乳后服用(推荐级别A)。八、碘缺乏问题44：妊娠期和哺乳期碘营养的标准2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘营养的标准是：(1)严重碘缺乏：尿碘500峙U
41、“1。问题45：为什么妊娠和哺乳妇女要增加碘摄入量?因为妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加“”。孕前和孕期有充足碘摄人的妇女，可以保证甲状腺内充足的碘储备，能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加。但是，对于碘缺乏妇女、妊娠内环境改变，就会导致甲状腺激素的缺乏。问题46：如何确定妊娠期和哺乳期碘缺乏?单次尿碘不能反映孕妇个体的碘营养状态，因为受到尿量和妊娠期间尿碘排泄量波动的影响。24 h尿碘指标优于单次尿碘，但是取样困难，不易操作。孕妇居住在碘缺乏地区，是存在碘缺乏的主要依据之一。问题47：严重碘缺乏对母亲和胎儿的影响是什么?母亲
42、严重碘缺乏可以导致母亲和胎儿甲状腺激素合成不足(低甲状腺素血症)。低甲状腺素水平会刺激垂体TSH生成和分泌增加，刺激甲状腺生长，导致母亲和胎儿甲状腺肿忡J。妊娠妇女的严重碘缺乏可以引起流产率增加，死产增加，以及出生后婴儿死亡率增加捧“。正常水平的甲状腺激素对胎儿脑组织神经元迁移和髓鞘形成至关重要。甲状腺激素在整个妊娠期间都是必需的，尤其是妊娠初期第35个月。碘缺乏对母亲和胎儿甲状腺合成甲状腺激素都有影响。妊娠期间母亲和胎儿碘缺乏以及新生儿的碘缺乏对后代的认知功能都有不良影响伸J。严重碘缺乏母亲出生的儿童可能表现为呆小症，以长期智力低下、聋哑症以及动作僵硬为特征。问题镐：轻中度碘缺乏对母亲和胎儿
43、的影响是什么?尿碘中位数为2050峙儿被定义为妊娠中度碘缺乏。尿碘中位数为5l一150彬L被定义为妊娠轻度碘缺乏。轻中度碘缺乏妇女发生甲状腺肿的危险性增高啪J。另外，轻中度碘缺乏可能降低甲状腺素合成，对后代的认知功能产生不良影响悼“。轻中度碘缺乏与儿童注意力不集中以及多动症相万方数据空望凼筮丝盐进蕴壶垫!玺!旦整垫鲞筮期gb垫g幽塑亘塑!熊。丛墅垫12：!照：垫：塑!：! 365关【。问题49：对严重碘缺乏病补碘的治疗效果在碘严重缺乏地区，母亲在妊娠之前或妊娠初期补碘可以改善儿童的认知能力。呆小症和其他严重神经系统异常的发生率显著下降m J。碘严重缺乏地区母亲补碘也减少了胎儿死产率以及新生儿和
44、婴儿死亡率。问题50：对轻中度碘缺乏病补碘的治疗效果轻中度碘缺乏的妊娠妇女补碘有8项I临床试验m“。其中2项研究了对后代智力发育的影响。对中度碘缺乏妊娠妇女补碘似乎减小了母亲和新生儿的甲状腺体积，降低了血清甲状腺球蛋白水平，对母亲甲状腺功能的影响结果不一。一些研究显示补碘后有显著的TSH下降，8项研究中4项研究获得了相似的结果m斟“，有2项临床试验证实母亲1L或兀j的水平增加”7。两项研究证实，轻中度碘缺乏地区母亲在妊娠早期接受补碘可以改善儿童的神经发育m挪】。目前尚无对哺乳期补碘效果的临床试验。问题51：妊娠期和哺乳期碘摄入的推荐是多少7WHO推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量都是250蜡d【7
45、“。鉴于个体饮食碘摄人量难以准确评估，ATA常规推荐所有妊娠期和哺乳期妇女在每天正常饮食基础上再补碘150峙【9“。补充剂型最好是碘化钾形式。推荐81：根据WHO最新推荐标准。拟妊娠、妊娠期和哺乳期妇女每天要保证至少250雌的碘摄入量(推荐级别A)。推荐8-2：为保证上述碘摄入量，除了正常的饮食之外，每夭需要额外补碘150斗g。补碘形式以碘化钾为宜f或者含相同剂量碘化钾的复合维生素)。食物形式的补碘(例如海产品J都不能达列这个剂量要求(推荐级别B)。问题52：妊娠期和哺乳期碘摄入量的安全上限是多少?WHO对妊娠妇女碘过量的定义是尿碘500 I蟮L。正常机体对急性碘过量摄入产生碘阻滞效应，即甲状
46、腺激素合成、释放减少。碘过量持续存在时，正常机体产生碘脱逸反应，甲状腺激素的合成和分泌恢复。但是，已患自身免疫甲状腺炎等甲状腺疾病患者的碘脱逸功能受损，出现甲减。胎儿甲状腺需要在妊娠36周以后方能发育健全，所以碘过量容易引起胎儿甲减m】。碘过量主要来自含碘药物，例如胺碘酮、含碘造影荆等。推荐8-3：妊娠期间要避免使用含碘药物和诊断试剂。每天摄碘500一l 100峭有导致胎儿甲减的危险I推荐级别C)。九、甲状腺结节和甲状腺癌问题53：妊娠期甲状腺结节的患病率目前有3项研究评估了孕妇甲状腺结节的患病率，以及妊娠对结节大小影响。这3项研究都是在轻度到中度碘缺乏地区进行的(比利时、中国、德国)。甲状腺
47、结节的患病率在3。21之问不等”照”】，并随着妊娠次数的增加而增加。问题54：妊娠期甲状腺癌的患病率一项来自中国妊娠妇女的研究(n=212)发现，甲状腺结节发生率为153(34212)，而甲状腺癌发生率为0岬1。美国加利福尼亚癌症中心对当地1991年到1999年所有产妇回顾性分析(n=4 846 505)。甲状腺癌在孕妇中的发病率为144lO万，乳头状甲状腺癌为最常见的病理类型“】。不同时间诊断为甲状腺癌的比例为：分娩前为3310万，分娩时为0310万。产后1年为10810万。问题55：妊娠对甲状腺癌的预后有何影响?7项研究比较了对怀孕期间、产后1年和其他时间诊断为分化型甲状腺癌(DTC)妇女
48、的预后“”“。其中6项研究没有发现预后的差异。但是，2010年一项报告显示，怀孕期或产后1年诊断的DTC患者预后较差。雌激索受体a在这些甲状腺癌中表达，表明预后不良可能与雌激素相关。需要指出的是上述研究都不是RCT研究，均为回顾性研究。所以循证医学的意义受到限制。问题56：妊娠期甲状腺癌的手术风险1986年至2008年问有9项研究评价了113名孕妇行甲状腺癌切除术的负面影响”】。这些手术中大部分在妊娠期的第46个月实施。在这些研究中均没有母亲及胎儿并发症的报告。孕期甲状腺手术应在妊娠第46个月时实施，以降低母亲及胎儿并发症的发生。因为在妊娠期头3个月手术麻醉影响胎儿器官形成和引起自发性流产；在妊娠期79个月手术易发生早产”1。问题57：妊娠期的瑚陀如何处理72009年出版的ATA指南”1建议妊娠早期发现的已被细胞学证实乳头状甲状腺癌患者，应当接受超声监测；若在妊娠期的前24周肿瘤增大明显(体积增加50，直径增加20)，应即行手术治疗。然而，若肿瘤直到妊娠中期仍保持稳定，或在妊娠中后期才诊断出肿瘤，手术应在分娩后实施。当患者合并其他严重疾病时，在妊娠期第46个月手术也是可行的。已被FNA
