1、阵发性房颤的导管消融治疗,三维标测系统是房颤消融方法的主流,1、环肺静脉消融左房基质改良术（Pappone，no Lass完成例数30000余例，居世界首位 总消融成功率90%以上 左房后壁多条消融线增加并发症危险：特别是左房食管瘘、心脏压塞,Pappone C, et al. Circulation. 2004, 110:3036-3-42,LSPV,Map,LIPV,CS,His,Map,CS,His,2、环肺静脉线性消融术（Kuck, double Lasso） 有明确的消融终点：PVI 阵发性房颤成功率95%，其中20%30%进行了二次手术。 Double Lasso对判断肺静脉传导缝
2、隙的指示作用 Double Lasso对肺静脉开口的指示作用 左房3根导管，对部分病例增加操作难度 费用过高,Ouyang, et al. Circulation, 2005. 111:127-135,ICE实时监测放电过程,ICE 实时监测下放电部位,疏松微泡，需要5W递减功率,密集微泡，需要立即停止放电,Marrouche NF, et al. Circulation, 2003, 107: 2710-2716,ICE指导下肺静脉前庭消融,3、ICE监测肺静脉前庭隔离术（Natale，ICE） 消融终点：肺静脉前庭水平实现肺静脉电隔离 对无器质性心脏病成功率98%，有器质性心脏病成功率95
3、% 并发症率低，肺静脉狭窄少见，无左房食管瘘 不足：学习曲线长，X光透视 时间60min以上,4、环肺静脉线性消融术(上海胸科医院) 单Lasso技术 消融成功率90%以上 不常规进行二尖瓣峡部及三尖瓣的线性消融 采用三维标测系统，CARTO XP或Ensite/NavX,阵发性房颤的导管消融,阵发性房颤机制相对明确，绝大多数为肺静脉起源 是目前导管消融的主要适应症之一 报道消融成功率可达90%以上，甚至高达95%,策略：环肺静脉消融电隔离,Schmidt et al. JCE 2006;17:957964,经典环肺静脉消融终点：局部肺静脉电位振幅降低80%甚至90%以上或绝对值0.01mv,
4、环肺静脉电隔离终点,环肺静脉电隔离终点,CSd pacing,A PVP A A,LSPV circumferential ablation,由卵圆窝中心水平方向穿刺，达到对侧心房壁之间的距离为28.46.4mm,中央仅厚约1mm左右,房间隔穿刺解剖定位,后前位透视下将穿刺鞘管沿指引钢丝送至上腔静脉,房间隔穿刺穿刺点高度定位,RAO projection 30,Aorta,His,CS,Fossa,Post wall, AK St. Georg, Hamburg,CS,His,房间隔穿刺穿刺点前后定位,肺静脉开口的确定,1、根据肺静脉造影确定 2、消融导管贴靠肺静脉各壁往心房拉出过程中头端走形
5、突然改变之处 3、结合肺静脉电位、导管阻抗监测,图中白色圆点代表肺静脉开口,主要根据第1、第2确定肺静脉开口,肺静脉造影对开口定位的作用,保证消融环线的准确性，离PV口过远消融不易实现电隔离; PV口内消融遗漏肺静脉前庭的病灶，同时导致肺静脉狭窄机率增加。,肺静脉电隔离的实现形式,1、环肺静脉消融后实现完全电隔离 发生率30%40,图示LPV消融后对RPV环状消融，当完成消融线时（绿点位置），肺静脉电位突然消失，电位消失瞬间房颤终止，终止后环状标测未见肺静脉电位,PVP PVP PVP PV PPVP PVP PVP GONE A A,TERMINATION,肺静脉电隔离的实现形式,环LPV消
6、融线完成后， Lasso标测消融线上“GAP”，对GAP消融后完全隔离肺静脉,绿点表示GAP位置,2、标测、封闭消融线上传导缝隙，通过消融60%患者实现肺静脉电隔离,肺静脉电隔离的实现部位,实践发现，某些部位消融容易实现肺静脉电隔离 左上肺静脉前壁毗邻左心耳 两侧肺静脉口外房顶部 左侧上下肺静脉之间,肺静脉电隔离的典型表现1,消融前LSPV记录为肺静脉内心动过速向心房2:1传导,A = A A = A,PVP PVP PVP PVP PVP PVP,在消融LSPV后上壁时心动过速终止，肺静脉内仍为心动过速,termination,肺静脉电隔离的典型表现1,肺静脉内心动过速传出阻滞与心房活动分离
7、,环肺静脉消融前RSPV环状电极标测,环肺静脉消融后RSPV见缓慢自主节律，心房电活动传入阻滞,PVP,PVP,A A A A,PVP,A,肺静脉电隔离的典型表现2,房颤发作时肺静脉电隔离典型表现,可见肺静脉电位频率突然变慢，随即消失,PVPPVPPVPPVPPVP PVP PVP PVP,房颤消融术后复发机制,房颤复发80%以上与左房肺静脉传导恢复有关。 房颤复发病例需标测和消融房扑等并存的心律失常，房扑本身可以蜕变为房颤，也可以与肺静脉肌袖心律失常相互触发。,房颤复发病例再次消融1,某女性患者，阵发房颤2年，首次消融术后2个月复发。,第一次环肺静脉消融 LSPV电隔离,100ms,100m
8、s,A,PVP,A,PVP,A,第二次环肺静脉消融 标测发现LSPV电位恢复，环状消融后再次隔离，其余肺静脉电位未见恢复,100ms,100ms,A,PVP,A,PVP,A,第二次环肺静脉消融术 实现肺静脉电隔离后，LSPV部分肌束记录到自发的快速激动，但心房为稳定的窦律,A,A,A,A,PVP PVPPVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP PVP,A A A A,第二次手术后随访3个月，未见有症状的房颤发作,房颤复发病例再次消融2,男性患者 72岁。阵发性房颤5年。第一次环肺静脉消融术后3
9、个月复发,100ms,100ms,PRE-ablation POST-ablation PREablation POSTablation,LSPV RSPV,A,PVP,A,A,PVP,A,王，男，72岁。第一次环肺静脉消融,LIPV RIPV,PRE-ablation POST-ablation PREablation POSTablation,A,A,A,A,PVP,PVP,100ms,100ms,100ms,100ms,王，男，72岁。第二次环肺静脉消融，环状电极发现LSPV电位恢复，但A-PVP传导延迟，且均晚于冠状窦口激动，提示可能为典型房扑,A,PVP,A,三尖瓣峡部线性消融，房扑终止，恢复窦律,AFL Termination,谢谢！,
