1、,诊断学第十一节 呕血陈琳 讲师,课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：呕血定义,与咯血的区别、临床表现熟悉：呕血常见原因、伴随症状和问诊要点,教学重点与教学难点重点：呕血定义,与咯血的区别、临床表现难点：寻找呕血原因 教学方法：课堂讲授法 教学手段：多媒体教学,一.概述 呕血定义:是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。,二.病因 (一)消化系统疾病1.食管疾病反流性食管炎食管憩室炎,食管癌 食管喷门粘膜撕裂 食管损伤门脉高压:食管静脉曲张,2.胃和十二指肠疾病 消化性溃疡 急性糜烂出血性胃炎
2、 胃癌,胃泌素瘤 胃血管异常:恒径动脉综合径(Dieulafoy)消化道出血性疾病,由于病灶小,位置特殊,发病突然,病情危急,被认为是威胁生命最严重的消化道出血原因之一。 克罗恩病,克罗恩病( crohn disease, CD)，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠道炎症性疾病。 本病和慢性非特异性溃疡性结肠炎两者统称为炎症性肠病(IBD)。 克罗恩病在整个胃肠道的任何部位均可发生，但好发于末端回肠和右半结肠。 以腹痛、腹泻、肠梗阻为主要症状，且有发热、营养障碍等肠外表现。病程多迁延，常有反复，不易根治。,3.门静脉高压引起的: 食管胃底静脉曲张破裂或门
3、静脉高压性胃病出血,(二)上消化道邻近器官或组织疾病1.胆道系统疾病胆道结石胆道蛔虫 胆囊癌 壶腹癌 大量血液流入十二指肠导致呕血,(三)全身性疾病1.血液疾病血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 白血病 血友病:凝血因子缺乏 霍奇金病,2.感染性疾病 流行性出血热 登革热:登革热病毒伊蚊传播的一种急性传染病, 临床特征为:起病急骤高热全身肌肉骨髓及关节痛极度疲乏部分患可有皮疹出血倾向和淋巴结肿大,暴发型肝炎 败血症,正常肝脏,急性重症肝炎肝脏,3.结缔组织病 系统红斑狼疮 皮肌炎 结节性多动脉炎累及上消化道,临床上引起呕血四大主因:消化性溃疡食管和胃底静脉破裂急性糜烂性出血性胃炎胃癌,三.临床表现
4、(一)呕血与黑便1.呕血鲜红色或暗红色:食管部位出血棕褐色:血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白,2.黑便黑便的色泽主要取决于血液在肠道停留时间的长短 其次是出血位置的高低 。上消化道出血时 肠道积血中的血红蛋白的铁与肠内硫化物结合成为硫化铁，粪便呈柏油样黑色。,（二）失血性周围循环衰竭1.失血在10%以下:多无明显临床表现2.失血在10-20%时:头晕 无力 其它可正常 3.失血在10-20%以上时:急性失血症状:冷汗、四肢厥冷、心慌、脉快,4.急性周围循环衰竭失血在30%以上时:神志不清 面色苍白 心率加快 脉搏细速 血压下降 呼吸急促,(三)血液学改变1.血红蛋白HB 血红蛋白 男：
5、120一160g/L 女： 110一150g/L2.血细胞比容逐渐降低血细胞占全血容积的百分比值，称血细胞比容。 血细胞比容正常值:男性约为4050 女性约为3748由于血细胞中绝大多数是红细胞，故血细胞比容又称红细胞比容。,(四)其他:大量呕血时1.氮质血症:血中的尿素氮,非蛋白氮或肌酐超出正常范围,均可称为氮质血症。 2.发热,四.伴随症状 (一)上腹痛1.消化性溃疡:中青年 慢性发作性上腹痛 周期性节律性2.胃癌中老年人 慢性上腹痛、疼痛无规律、消瘦、贫血。,(二)肝脾肿大1.肝硬化门静脉高压脾肿大 蜘蛛痣 肝掌 腹壁静脉曲张 腹水 肝功能异常:ALT升高,白蛋白减少,A/G比值减少或倒
6、置,2.肝癌 肝区疼痛 肝大 质硬 表面凹凸不平或有结节 AFP升高,（三）黄疸胆道疾病:胆结石、胆囊炎、化脓性胆管炎等黄疸 寒战 发热 右上腹绞痛 呕血,（四）皮肤粘膜出血1.白血病2.过敏性紫癜3.原发性血小板减少性紫癜,急性淋巴球性白血病,过敏性紫癜性肾炎,五.问诊要点 (一)确定是否是呕血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。 (二)呕血诱因饮酒粗糙食物 药物:阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平 情绪紧张过度劳累、饮食失调,(三)呕血颜色 1.呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。 2.食管病变：食管静曲张
7、、食管癌大量出血出血速快鲜红色,3.咖啡色胃内病变 出血量少 出血速慢 (四)呕血量1.大便隐血试验阳性 成人每日消化道出血5-10ml2.黑便每日消化道出血50-100ml,3.呕血 胃内储血在250-300ml 4. 一次出血不超过400ml时, 一般不出现全身症状由于组织液及脾脏贮血所补充 5.出血量超过400-500ml头昏 心慌 乏力,6.出血量超过1000ml 周围循环衰竭:面色苍白烦燥不安出冷汗、四肢厥冷血压下降，收缩压10.64kap(80mmHg)脉搏细弱；每分钟120次以上血红蛋白70g/L,(五)患者一般情况口渴 头晕 黑矇 心悸 出汗 昏厥 昏倒,（六）过去病史溃疡病史
8、 肝病史长期服药史：阿司匹林诱发上消化道出血一是大剂量连续多次口服，引起应激性溃疡而致小血管破裂，呈现出血现象。二是小剂量长期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管轻微损伤，就会引起淋漓出血，特别是原本有慢性胃炎和消化性溃疡病史的患者，长期小剂量服用阿司匹林的上消化道出血危险增高。,2.咯血与呕血的鉴别咯血 呕血病因 肺结核、支扩、肺癌 消化性溃疡、肝硬化肺炎、肺脓肿、心脏病 胃癌、胆道出血等 出血前 喉部痒感、胸闷、咳嗽 上腹部不适、恶心 症状 呕吐等 出血方式 咯出 呕出，可为喷射状 出血颜色 鲜红 暗红、棕红、鲜红 血混有物 痰、泡沫 食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性 酸性 黑便 无（
9、吞下可有） 有、柏油样，可持续数日 出血后痰 常有血痰数日 无痰 性状,作业与思考 一、名词解释呕血:呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。 二、判断题 有呕血一定是上消化道出血，上消化道出血一定有呕血。（ ） 来源于口、鼻出血属上消化道出血。（ ）,三、简答题简述呕血的常见原因？1 消化性溃疡2 食官静脉曲张破裂出血3 急性糜烂性出血性胃炎4 胃癌,1. 呕血最常见的疾病是： A 消化性溃疡 B 食管静脉曲张破裂出血 C 胃癌 D 急性胃粘膜病变 E 急性出血性胃炎（ A ）,2.呕血是指：
10、A 屈氏韧带以上的消化道出血 B 幽门以上的器官 C 十二指肠以上的消化器官 D 小肠以上的消化器官 E 结肠以上的消化器官A,3.呕血的颜色: A 出血量大时咖啡色 B 出血速度快时咖啡色 C 出血量大出血速度快时鲜红 D 出血量小时鲜红 E 出血速度慢时鲜红C,C型题 A 呕血伴黄疸 B 呕血伴皮肤粘膜出血 C 两者均有 D 两者均无 1 胆道结石并梗阻 （ A ） 2 白血病 （ B）,A 呕血伴上腹痛 B 呕血伴脾肿大 C 两者均有 D 两者均无 3 消化性溃疡 （ A ） 4 肝硬化门静脉高压 （ B ）,X型题 1 上消化道出血包括下列哪些部位出血？ A 食管 B 胃 C 十二指肠 D 口腔 E 肝（ABCE ）,2 呕血的常见病因是: A 消化性溃疡 B 食管静脉曲张破裂出血 C 胃癌 D 急性胃粘膜病变 E 急性出血性胃炎ABCD,3 呕血与咯血的鉴别 A 呕血病因是消化系统疾病 B 咯血病因是呼吸系统疾病 C 呕血反应为碱性 D 咯血反应为酸性 E 两者均有黑便（ ABE ）,
