1、静脉血栓栓塞症的物理预防,静脉血栓栓塞症（VTE）和深静脉血栓形成（DVT）,VTE包括深静脉血栓形成 (DVT)及肺栓塞(PE),Venous Thromboembolism VTE,Deep Vein Thrombosis DVT,DVT是在深静脉血管内，血液发生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固体质块的过程。,20%有症状80%没有症状,PE症状体征不具有特异性,大多数死于PE患者在发病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。 死亡率高！继肿瘤和心肌梗死之后居第三位！,好发部位,90%多发于下肢,VTE发生机制,ICU发生VTE原因,血流淤滞：长期卧床：衰竭病人卧床时间较长，导致血液
2、流速减慢；机械通气：改变胸腔内负压状态，静脉回心血量减少，心输出量 减少，血压下降，导致下肢回流障碍，血流缓慢；腹腔巨大肿瘤、大量腹水：肿瘤科、肝胆科转入ICU的病人， 腹腔内压增加，血管平滑肌及盆腔静脉受压可引起下肢回流受阻。,ICU发生VTE原因,血液高凝：肿瘤：肿瘤病人其高凝状态是正常人的三倍。在荷兰的一项大规模病例调查研究中发现恶性 肿瘤患者静脉血栓形成的总风险较无恶性肿瘤这升高7倍。1.肿瘤细胞分泌多种活性生物因子如癌促凝物质CP和组织因子TF,并产生粘液，使血液呈高凝状 态；2.肿瘤细胞与内皮细胞、血小板及单核巨噬细胞等相互上调其凝血活性，致血液高凝状态；,ICU发生VTE原因,血
3、液高凝：化疗，抗肿瘤药物，激素：使抗凝物质减少，如血浆蛋白C和S水平可逆性降低，致血液高凝状态。 手术：转入ICU前有手术史，如果手术损伤血管壁，暴露血管内皮 胶原，促进血小板和凝血因子活化，导致高凝状态；术后补液量不够，血液粘稠度增加，导致高凝状态；,ICU发生VTE原因,血液高凝：肾病综合症：转入ICU的肾病综合征患者,1.血浆白蛋白是维持血浆胶体渗透压的重要物质。当人体大量蛋白尿流失的蛋白超过肝脏合成，就造成了低蛋白血， 从而导致了胶体透压下降，致使血液中的水分外渗到血管外的组织中，就像米粥随着米汤的减少会变粘稠一样，造成有效血液减少，所以会导致高凝状态；,ICU发生VTE原因,血液高凝
4、：肾病综合症：转入ICU的肾病综合征患者,2.肾病综合症患者血浆纤维蛋白原合成增加，导致血浆纤维蛋白原水平的增高，纤维蛋白和纤维蛋白原降解产物增加，致高凝状态；3.血中促聚集和促凝因子增加，而抗聚集、抗凝和纤溶机制受损，导致高凝状态；4.肾病综合征患者有不同程度的高脂血症形成，血清中低和极低密度脂蛋白浓度增加，血液黏滞度增高，易导致右下肢深静脉血栓形；,“多发而少见”：高死亡率，高误诊率，高漏诊率漏误诊率几乎达八成首诊漏诊或误诊后，多次复诊仍误诊不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥未能积极开展预防,发病率和后果被严重低估,ICU发生VTE原因,血管壁损伤：手术：转入ICU前有手术史，如果
5、手术直接了损伤血管内皮细胞；肿瘤：肿瘤科转入ICU的病人，1.肿瘤细胞膜上产生凝血酶，导致血小板的粘附与聚集，并沉积于血管内皮，导致内皮细胞受损；2.放、化疗：破坏血管内皮细胞的完整性;中心静脉穿刺：直接损伤血管内皮细胞。,DVT的高发生率,DVT发病率ACCP（美国胸科医师学会）,RAMP研究1：中国内科住院患者超过2个VTE危险因素的患者比例达57.3%，只有20.2%的患者接受了ACCP指南推荐的预防措施 一项多中心、观察性研究，自2007年7月到2008年6月，从11个省的19家医院共纳入1247例内科住院患者。结果显示57.3%有超过2个VTE危险因素,中国住院患者VTE预防现状,接
6、受ACCP指南推荐的预防措施的比例,抗凝药物,我国内科VTE预防的比例低于国际预防比例,国际,国内,Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394.,Ge J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270-275.,VTE:越来越成为医疗纠纷的重要原因,深静脉血栓与肺栓塞,2009年 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 ICU患者深静脉血栓形成预防指南,2015年 中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防指南 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,2016年 普通外科围手术期血栓预防和管理指南,将择期手术后深静脉血栓
7、、肺栓塞的发生率列为三甲医院的考核指标之一,政策法规要求预防 三级综合医院评审标准实施细则,医院管理要求预防 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议,越来越被重视的-VTE预防,深静脉血栓 防重于治，防患于未然,深静脉血栓风险因素评估表（全科室）科 室： 床 号： 住 院 号： 患者姓名： 性 别： 年 龄：入院时间： 临床诊断： 评估时间：,医师签名/ 日 期 ： 病员或家属签字/ 日 期：,依据：1.Caprini静脉血栓评分表2.美国胸科医师协会ACCP9非骨科手术的深静脉血栓VTE预防3.中华医学会外科学分会深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2012版）4.中华医学会骨科分会中国骨科大手术静
8、脉血栓栓塞症预防指南（2016版）5.中国抗癌协会临床肿瘤学协会专业委员会（CSCO） 2014-2015年中国肿瘤相中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC） 关静脉血栓栓塞症的诊断 中国医学会血液分会白血病淋巴瘤委员会 与治疗专家共识 6.四川大学华西医院呼吸科静脉血栓栓塞症的风险评估及预防建议（2013版） 7.美国DJO公司深静脉血栓风险因素评估表（全科室）,DVT的预防措施,A,基本预防,B,物理预防,C,药物预防,基本预防措施,手术操作应轻巧，避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励足趾主动活动、深呼吸、咳嗽动作 尽早下床活动 术中和术后补液，避免脱水而
9、增加血液粘度 患者应戒烟、戒酒、饮食控制血糖及血脂 患教,药物预防禁忌症,对肝素过敏 有出血倾向 血友病 血小板功能不全和血小板减少症 紫癜,严重高血压 溃疡病 颅内出血 活动性肺结核 先兆流产 外伤及术后等禁用,机械预防方法可增加静脉血流和/或减少静脉血流的淤滞，目前证实，机械预防方法对骨科、产科、神经科、脊髓损伤和普外科的患者有效，可减少DVT的发生。-ICU患者深静脉血栓形成预防指南2009（中国医学会重症医学分会制定）利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。推荐与药物预防联合应用。对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合
10、应用的综合措施。-中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南机械预防联合药物预防 VTE 的效果明显优于单独使用两者中的一种。-创伤骨科静脉血栓预防指南（美国创伤骨科学会）,国内外各学科协会指南,国内外各学科协会指南建议,非骨科手术的VTE预防：a、当VTE发生风险较低时，建议使用器械抗栓预防；b、当VTE发生风险为中度且不伴有大出血风险时，建议使用低分子肝素、低剂量普通肝素，或间歇充气加压装置；c、当VTE发生风险较高且不伴有大出血风险时，建议使用抗栓药物预防，并建议联合使用器械抗栓预防；d、对于有中度至高度VTE发生风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重的患者，建议使用器械抗栓预防（倾向于使用间
11、歇充气加压装置），当出血风险降为很低时，药物抗栓预防才能启用。骨科手术的VTE预防：对于接受药物预防的患者，建议住院期间加用间歇充气加压装置。-美国胸科医师协会ACCP9抗栓与血栓预防指南,对于妇科大手术后患者，间歇充气加压装置的使用对减少DVT与低分子肝素或 LMWH 同样有效，机械方法能够减少静脉血流停滞，并促进内源性纤维蛋白溶解；联合预防方 案从机制上既能减少血凝过快，又能减少静脉血流停滞。 -美国妇产科医师协会ACOG深静脉血栓和肺栓塞的预防指南,对于VTE或出血风险并不特别高的患者，运用药物和/或机械加压装置进行预防；对于以往有VTE病史的患者，联合应用药物和机械加压装置进行预防；对
12、于患有出血性疾病和/或肝脏疾病的患者，应用机械加压装置预防。 -美国骨科医师协会AAOS血栓防治指南,国内外各学科协会指南建议,a、在住院的缺血性脑卒中患者使用CS或IPC在下肢静脉外部加压的益处己经十分明确。在这类人群 中使用药物预防和机械预防是合理的。 b、颅内出血患者建议在入院时开始使用IPC和/或GCS预防VTE，对于开始药物预防的患者，建议持 续使用IPC机械预防VTE。 c、建议在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者一入院就开始使用IPC预防VTE。 d、建议在创伤性脑损伤患者使用IPC等机械设备进行VTE预防 e、恶性胶质瘤患者预防DVT可以是机械预防（使用IPC)和/或药物预防 f、建议
13、在神经肌肉疾病患者联合药物和机械（IPC)预防VTE g、在标准择期脊柱手术，建议采取离床活动加上机械预防（GCS或IPC)VTE。 h、建议开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH。 j、建议在胶质瘤标准开颅手术后24小时内使用IPC联合LMWH或UFH -美国神经危重症患者静脉血栓形成的预防指南2015年 （美国危重症医学协会（SCCM）和美国神经重症监护协会（NCS）,国内外各学科协会指南建议,物理预防优势,尽早进入预防流程，弥补药物空窗期,01,相对药物不增加出血风险,02,相对梯度压力袜操作更便捷,03,相对药物不增加出血风险,全髋关节置换手术出血的风险,Freedman,
14、 K. B., Brookenthal, K. R., Fitzgerald, R. H.,Williams, S., and Lonner, J. H. A Meta-Analysis of Thromboembolic Prophylaxis Following Elective Total Hip Arthroplasty.THE JOURNAL OF BONE AND JOINT SURGERY. 2000; 82-A(7):929 938.,发生率（%）,Ref Freedman et al.根据表格v和vl。渗血包括伤口出血，注射部位出血和鼻出血。大出血包括需要实施减压的伤口血肿，
15、胃肠的、腹膜后、脑内的和硬膜外腔的血肿。低分子肝素、华法林与安慰剂比较，在渗血方面有显著区别（p0.05),低分子肝素与充气压力装置比较，在渗血方面有显著区别（p0.005)。,*p 0.05与安慰剂比较 *p 0.005与ipc比较,时间差,Agnelli, G. Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Patients. Circulation. 2004; 110(suppl IV): IV-4 IV-12.,0-2 2-29 29-72 72+,弥补药物空窗期,操作便捷,不受型号限制； 穿戴方便； 无需患者配合自主运动； 便于医
16、护观察患者下肢皮肤变化。,深部静脉血栓预防系统-深圳原位,物理预防措施 IPC,原位医疗源自以色列MEGO AFEK公司,采用以色列技术； MEGO AFEK：全球第一台医用IPC生产厂家 ，1980年获得FDA认证。,加速静脉血流,深静脉预防系统对于血流速度的作用,当下肢受到快速50mmHg压力时，管腔内血流速度增加将超过200,Nicolaides AN， Fernandes JF， Pollock AV Intermittent sequential pneumatic compression of the legs in the prevention of venous stasis
17、and postoperative deep venous thrombosisSurgery，1980，87：69,形成湍流 冲走瓣膜后沉积的血细胞,深静脉血栓对于血液成分改变的效应,当IPC作用于下肢,快速的压力产生一个前进的波动血流,使近端血管扩张， 对静脉内皮细胞造成牵拉刺激 ,促使内皮细胞释放溶血性因子，达到抗凝作用。,sue-type plasminogen activator by repetitive stretchJ Surg Res，199150：457,VTE标准化预防中IPC的使用要求,-内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议（2015）,应对所有内科住院患者进行V
18、TE风险评估，并考虑是否需要进行VTE预防；VTE高风险内科住院患者进行预防。根据个体情况选择一种机械预防和（或）一种药物预防措施；物理预防应贯穿整个预防治疗的始终。,VTE标准化预防中IPC的使用要求,预防血栓泵与空气波压力治疗仪的区别,空气压力波非预防深静脉血栓的最佳产品 应选择专门预防深静脉血栓的防血栓泵,结论,物理预防与药物预防联合 预防效果 优于单一预防！,结论,20-80mmHg可调，安全有效范围； 机器另配备有锂电池，便于转运过程中持续预防； 显示屏，可实时显示治疗参数； 间歇时间10-90s可调，可根据患者的静脉再充盈时间调节； 压力套为非全包裹式，通风透气； 低噪音设计，不影响患者休息； 声光报警，便于发现风险。,原位深静脉预防血栓系统的优势,深部静脉血栓预防系统主机,复用型足腿套,复用型腿套,适用压力套,收费标准,区域：四川 收费项目：气压治疗 收费编码：340100024 三级医院：8元/部位/每次 二级医院：7元/部位/每次 一级医院：6.5元/部位/每次,谢谢聆听,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,
