1、,天津医科大学中新生态城医院内科李素芬,甲状腺功能亢进症,主要内容,概述甲亢的临床表现 及辅助检查甲亢的诊断及鉴别诊断甲亢的治疗,一、概述,（一）甲状腺 解剖结构,组织结构,（二）甲状腺激素 2、运输,在血液中主要与甲状腺激素结合球蛋白（TBG）结合 甲状腺素（T4）：TT4（99.97%）、FT4(0.03%) 三碘甲腺原氨酸（T3）:TT3（99.7%）、FT3（0.3%）,（二）甲状腺激素 3、,TH的代谢 甲状腺 :100%T420%T3,80%T3,I型脱碘酶,(三)、定义,甲状腺毒症甲状腺功能亢进症Graves病,（四）、甲状腺功能亢进症分类,1、毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病
2、） 2、多结节性甲状腺肿伴甲亢 3、自主高功能腺瘤（Plummer disease） 4、碘甲亢（IIH） 5、垂体性甲亢 6、桥本甲亢 7、新生儿甲状腺功能亢进 8、滤泡状甲状腺癌 9、HCG相关性甲亢,二、 甲亢的临床表现及辅助检查,（一） Graves病的临床表现：1、甲状腺毒症高代谢症候群2、弥漫性甲状腺肿3、突眼4、胫前粘液性水肿,高 代 谢 征 候 群,怕热、多汗、乏力 皮肤温暖潮湿,糖耐量减低 糖尿病加重,血总胆固醇,负氮平衡 体重减轻,蛋白分解,脂肪分解 合成,糖吸收利用 糖原分解,产热 散热,1、甲状腺毒症,精神、神经,消化系统,运动系统,生殖系统,造血系统,心血管系统,神经
3、过敏、易怒、失眠 手细震颤,心悸、心律失常 SBP 脉压,多食、易饥 大便次数增多,肢体肌群无力 低钾型周期性麻痹,月经减少或闭经 男性阳痿、乳房发育,白细胞总数,弥漫性肿大 质软或韧 无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音,2、 弥漫性甲状腺肿,3、眼征,畏光、流泪 复视、视力减退 眼部肿痛、刺痛、异物感,单纯性突眼与浸润性突眼的鉴别,单纯性 / 良性,浸润性 / 恶性,症状,无,异物感、畏光、流泪 结膜充血水肿,突眼度,对称性,发病机理？,18mm,明显突出可致眼睑闭合不全,左右对称,左右突眼度不等（3mm）,4、胫前粘液性水肿,少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿，下1/3.,（二）
4、、辅助检查,三 大 类 检 查,甲状腺 激素测定,甲状腺 自身抗体测定,甲状腺 影像学检查,直接反映甲状腺毒症的指标： TT4、 FT4 ；TT3、 FT3 TSH测定 意义：诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测。,1、甲状腺激素测定,2.甲状腺自身抗体,TRAb（TSH受体抗体）鉴别甲亢病因，诊断指标之一可作为 ：病因诊断 、判断预后 、停药指标新诊断Graves病患者, TRAb阳性率75%96% TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体） TGAb（甲状腺结合球蛋白抗体）,核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT,（二）、辅助检查,3、影像学检查,Gra
5、ves病患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,CDFI显示甲状腺内 “火海征”,肿大的甲状腺,CT检查,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,三、 甲亢的诊断与鉴别诊断,1、功能诊断：确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis)（1）高代谢症候群的临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低 2、定位诊断：甲亢诊断确定病变部位在甲状腺,3、病因诊断：GD的诊断 甲亢诊断成立 甲状腺弥漫性肿大 浸润性突眼 胫前黏液性水肿 TRAb阳性 为诊断必备条件 为辅助条件,（二）鉴别诊断1、甲状腺毒症原因的鉴别甲状腺功能亢进症破坏性甲状腺毒症：药物性甲状腺毒症
6、 2、甲亢原因的鉴别结节性甲状腺肿自主高功能腺瘤垂体TSH瘤,桥本甲状腺炎 亚急性甲状腺炎,Graves病,1、甲状腺毒症原因的鉴别,（二）鉴别诊断,2、甲亢原因的鉴别,（二）鉴别诊断,四、 甲亢的治疗（ Graves病）,（一）、抗甲状腺药物(ATD) （二）、放射性碘治疗 （三）、手术治疗,1、药物分类： 硫脲类 丙基硫氧嘧啶(PTU) 咪唑类 甲巯咪唑（MMI 塞治） 作用机制： 抑制TH合成； 抑制免疫球蛋白生成，血TRAb； PTU还在外周组织抑制I型脱碘酶而阻止 T4T3 。,（一）、抗甲状腺药物治疗,2、适应证： 病情轻、甲状腺轻中度肿大 不宜手术者：孕妇、年迈体弱或合并严重心、
7、肝、肾等病 术前准备，或手术后复发不宜用放射性碘治疗 作为放射性131I治疗前后的辅助治疗,（一）、抗甲状腺药物治疗,3、剂量与疗程,（一）、抗甲状腺药物治疗,三个阶段均有个体差异,滤泡细胞聚碘（I）TPO（过氧化物酶）活性碘Tg（甲状腺球蛋白）碘化酪氨酸（有机化）TPO偶联 甲状腺素 三碘甲状腺原氨酸 （T4） （T3） 100% 20%（储存于甲状腺滤泡腔中）,甲状腺激素（thyroid hormone，TH）,4、停药、缓解与复发问题 停药指证： 临床症状缓解甲状腺激素恢复正常 甲状腺肿大明显缩小 TRAb 转阴 缓解：停药1年，血清TSH及甲状腺激素正常。 复发：指甲亢完全缓解，停药半
8、年以后再度发生 甲亢者。主要在第1年。3年后则明显减少 。 治愈率40%左右，50-60%复发。,5、不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）-粒细胞缺乏症（0.1-0.5%）-剥脱性皮炎-中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理） -白细胞减少-皮疹 5%-转氨酶轻度升高,原理：释放射线，破坏甲状腺组织 1、适应证 中度甲亢、年龄在25岁以上的患者 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，或ATD长期治疗无效，或治疗后复发者 不宜手术，或术后复发或不愿手术者 甲亢合并心脏病、或伴血细胞减少、合并肝肾功能损伤 浸润性突眼,（二）、放射性131I治疗,2、禁忌证 妊娠、哺乳期妇女(131I可进入
9、胎盘和乳汁) 年龄在25岁以下者 有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者 白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L 重症浸润性突眼症 甲状腺危象,3、治疗效果及并发症 效果：治愈率可高达85%。 并发症： 甲减：暂时或永久性 放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发危象 突眼的变化：不同的患者结果不一致 诱发甲状腺危象：未控制的甲亢,1、适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者 甲状腺巨大，有压迫症状者 胸骨后甲状腺肿伴甲亢者 结节性甲状腺肿伴甲亢者,（三）手术治疗,2、禁忌症 较重或发展较快的浸润性突眼 有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者 妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后),（四）其他治疗,1、受体拮抗剂 机制：阻断TH对心脏的兴奋作用抑制外周组织T4 T3,Thanks,
