1、12018.01.18 总结：肾着汤加四逆汤治疗腰冷、白带多：杜某，女，47 岁，绵阳市涪城区人士。2017 年 4 月 13 日初诊。因腰冷痛四处医治无效，由熟人介绍前来就诊。现症状如下：腰冷，刺痛，四肢冰冷，小腹隐隐作痛，白带特别多，每天要换两三次内裤，面白，人胖，无外感，不出汗，不发热，不怕冷。二便正常，口不干，口不苦，睡眠差，食欲正常。舌质白，舌苔白，有齿痕，右脉沉滑，左脉沉滑。分析：腰冷，刺痛，小腹隐痛，四肢冷，白带多，睡眠差，舌质白，舌苔白，有齿痕，右脉沉滑，左脉沉滑，是太阴与少阴寒湿证的表现；无外感，不出汗，不发热，不怕冷，排除太阳证；口不干、口不苦，排除阳明证、少阳证。故辨证为
2、太阴少阴寒湿证。接下来辨方证。肾气丸也可用于腰冷、腰痛，为何不选择肾气丸？肾气丸主要用于少腹不仁有水肿者，多表现为少腹冰冷、麻木不仁、消渴、小便频多、轻微水肿、小便不利、烦热等这些症状病人都没有，其次干地黄八两，太过滋腻，生津太多一会发生腹泻，二是本来此患者白带多，太阴水湿重。其次再看肾着汤，“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之”，该患者症状与病机正对应肾着汤。故经过辨别类似方子，去掉不适合的肾气丸，最终选择肾着汤与四逆汤治疗。狗脊可强腰膝、止白带，玉楸药解曰其可“
3、泄湿去寒，起痿止痛强筋壮骨，治腰痛膝疼，足肿腿弱，遗精带浊”；加桂枝有苓桂术甘汤之义，除水饮、利水湿，针对白带过多的情况；加附子有四逆汤之义，温太少两阴，温阳散寒湿之效更显著。辨证：太阴少阴寒湿证处方：肾着汤加四逆汤炙甘草 20g，干姜 30g，茯苓 30g，苍术 20g，狗脊 20g，桂枝 15g，附子 6g。3 剂。甘草、附子先煎煮 20 分钟，其余药物不浸泡，再加入剩余药物煎煮 50 分钟，药汁分四次服完。嘱患者避寒凉以及注意腰部保暖。2二诊：4 月 20 日。腰冷与疼痛减轻，白带减少，小腹稍痛，四肢转温，睡眠情况转好。其余症状同一诊，效不更方。辨证：太阴少阴寒湿证。处方：肾着汤加四逆汤
4、炙甘草 20g，干姜 30g，茯苓 30g，苍术 20g，狗脊 20g，桂枝 15g，附子10g。3 剂。煎煮方法不变。三诊：4 月 25 日。患者腰冷、腰痛消失，四肢暖和，其余症状均明显好转。上方抓 3 剂继续巩固。并嘱咐患者后续将千金肾着散打成散剂服用以确保长远疗效。无奈其医从性较差，未坚持治疗。后该病人介绍了很多疑难杂症患者来我处就诊，并告知笔者她的腰痛一直未复发。千金方是我最爱的书之一，肾着散就是出自该书，其实也就是对伤寒论中的肾着汤加味，加了桂枝、牛膝、泽泻、杜仲，不要小看这几位药物的加入，对于经方的药物加入，有人会画蛇添足，有的人则会画龙点睛，千金方则是对伤寒论的很多方子画龙点睛，
5、如虎添翼。桂枝：本草再新：“温中行血，健脾燥胃，消肿利湿。治手足发冷作麻、筋抽疼痛，并外感寒凉等症。“牛膝：本经：“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈，逐血气，伤热火烂，堕胎。“杜仲：本经：“主腰脊痛，补中益精气，坚筋骨，强志，除阴下痒湿，小便余沥。“泽泻：本经：“主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健。“加了这些药物之后泽泻可以帮助利水，桂枝温通血脉、行气血，杜仲与牛膝滋补腰肾、强壮筋骨，真是妙哉。一、原方主治： 调中顺气，除风冷，化痰饮。治脾胃宿冷，腹胁胀痛，胸膈停痰，呕逆恶心；或外感风寒，内伤生冷，心腹痞闷，头目昏痛，肩背拘急，肢体怠惰，寒热往来，饮食不进；及妇人血气不调，心腹撮痛，
6、经候不调。二、组成当归、川芎、白芍、茯苓、桔梗各八分，苍术、白芷、厚朴、陈皮各六分，枳3壳七分，麻黄、半夏各四分，肉桂、干姜、甘草各三分 。 三、用法：上除枳壳、桂两件外，余细挫，用慢火炒，令色变，摊冷，入枳壳、桂令匀。四、方解1、平胃散（苍术、陈皮、厚朴、炙甘草）加二陈汤（半夏、陈皮、茯苓）加半夏厚朴汤（半夏、厚朴、茯苓、生姜）去紫苏；加芍药甘草汤，加苓桂术甘汤，甘草干姜苓术汤，麻黄汤去杏仁，桂枝汤去大枣，理中汤去参，半夏汤及散，再加麻黄、白芷、生姜、葱白而成。2、六经方解生麻黄、桂枝（肉桂）、白芷、葱白、生姜，针对太阳表实证与麻黄体质：无汗、身疼痛、鼻塞、恶寒或发热（表实证），或是针对太阴
7、寒湿证合并有伏邪证，比如痹证、妇人怕冷、白带多等症候。苍术、厚朴、陈皮、炙甘草、半夏、茯苓、干姜、生姜，针对太阴痰湿气滞证：无胃口、食不下、 腹胀、腹泻、咽痒咳嗽、有异物感、舌苔白厚（太阴里虚寒证）。桔梗、枳壳，一升一降，调畅气机，气顺则百病除。 当归、川芎、芍药，四物汤去地黄之义，和营止痛，通畅血脉。古方四物汤基本不用生地，比如温经汤，当归芍药散；注意治疗皮肤病时归、芍、芎不能去掉，它们可以养血活血，通畅气血而治疗皮肤病；治疗其它病有时可以去掉归、芍、芎。3、六经辨证：太阳表实合并太阴痰湿证（表里双解。太阳表实有麻黄、桂枝、白芷、葱白、生姜（甚至可以加淡豆豉，苏叶）；太阴里虚寒有二陈汤和平胃
8、散、苓桂术甘汤、肾着汤等，有半夏、厚朴、茯苓、苍术、干姜、炙甘草等等。五、按体质辨证为麻黄体质（身体胖壮无汗，肌肉结实，面色黑）加寒湿体质（太阴体质：舌体胖大，舌苔白滑，有齿痕，容易腹胀、腹泻，不能吃生冷，白带多，腰冷重，四肢沉重），也就是湿麻黄体质。火麻黄体质：表有伏邪郁闭就用麻黄、荆芥、防风（麻黄体质），里有阳明内热火实证，所以称火麻黄体质，那就用防风通圣丸，具体后面讲。4六、辨证要点：有外感或是伏邪（长期身体僵硬，疼痛，怕冷，水肿等），同时伴有太阴的痰湿腹胀、纳差、腹泻、咳嗽、多痰、白带多、腰冷、面部痤疮、黄褐斑、腰腿疼、舌质白、舌苔白、口中和、脉沉滑或沉紧等。七、临床加减1、取生麻黄、
9、桂枝、白芷、葱白、生姜解太阳表实，寒气轻用桂枝，寒气重用肉桂；或是去白芷加葛根、大枣，还原成葛根汤；如果表实不重，担心出汗过多用麻黄、白芷、生姜、葱白就可以；如果以太阳表虚为主，去麻黄、白芷加大枣（还原桂枝汤），苍术换成白术（减少发汗），变成太阳表虚证加太阴寒湿证。2、寒湿重加附子，治疗痹证疼痛。3、有喘再加杏仁成为麻黄汤，或是加干姜、细辛、五味子（小青龙汤之义）。4、咽喉痛：五积散本来含有半夏汤及散可以治疗咽喉痛，咽喉化脓加大枣就有排脓汤及排脓散之义；咽喉痒，加苏叶，等于加入半夏厚朴汤。5、湿少只有咳嗽可以去平胃散用二陈；无咳嗽只有湿可以去二陈汤用平胃散和桂苓术甘汤，肾着汤；无气机不畅去桔梗，枳壳；饮不重可以去干姜，桂枝；中冷下利加人参，等于加入理中汤、四君子汤等方。6、加人参，炒，打成粉，叫熟料五积散，增加温散功能。7、本方还包含有苓桂术甘汤和肾着汤，治疗腰冷、腰沉重、痛经、妇科寒湿带下。8、治疗黑斑。9、治疗发热。 10、治疗体质壮实不爱出汗同时有痰湿的痤疮。八、方歌：五积太阳太阴管，麻桂芷葱生姜汗，二陈平胃肾着全，四物去地桔梗壳。
