1、某某街道流动党员信息采集表*填表日期： 年 月 日*姓名 *曾用名 *出生日期 年 月 日 *性别 *籍贯 *民族 *婚姻状况 A 已婚 B 未婚 C 离异 D 再婚 E 丧偶*流入何党支部 *有何党员证明 *参加工作时间年 月 日 *身份证号码 *户口所在派出所 *技术职称 *个人身份(请选择)A.公务员 B.企事业单位管理、专业技术人员C.工勤人员 D.个体工商户 E.私营企业主F.离休干部 G.退休人员 H.退职人员I.内部退养职工 J.社区居委会主任 Z.其他人员( 请说明 )*学历(全日制) *毕业院校(全日制)*专业(全日制) 学位(全日制)个人基本信息学历(在职)毕业院校(在职)
2、专业(在职)学位(在职)*第一联系人姓名 入党介绍人联系电话 * 入党时间 年 月 日 第二联系人 姓名* 转正时间（预备党员不填此项）年 月 日* 转正情况A. 按时转正B. 预备期满尚未讨论审批C. 上年延长预备期今年转正D. 今年延长预备期E. 预备期满取消预备资格F. 预备期未满取消预备资格联系电话党员基本信息延迟时间 年 月 日 *由何党组织流出及党组织联系电话 *流入时间 年 月 日起止时间 简历*简历信息姓名 出生年月 性别 政治面貌 工作单位及职务 个人身份 与本人关系家庭成员*单位名称 单位属性(机关/ 事业/企业/军队/其他)个人职务所属行业 *单位电话 传真*单位地址 单位邮编家庭住址 家庭邮编个人联系信息 *电子邮箱 QQ 号码 *手机号码备注1.籍贯必须具体到市（区、县）； 2.为避免因党员手机号码变动发生联系不上党员的情况，请务必提供个人的家庭电话、电子邮箱、QQ 号码等信息，同时应认真填写第一、第二联系人的姓名及联系电话；3.带*号的为必填内容。
