1、,手足口病诊治培训,滨州医学院附属医院 儿科 吴福玲 2010.5.14,指南修订背景,2008年3月安徽阜阳爆发手足口病，同期国内多个省份亦有爆发。2008年4月30日印发肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）。 2008年5月2日起，手足口病纳入丙类传染病管理。 在初步总结当年病例基础上，2008年11月19日印发手足口病诊疗指南（2008年版）。对于国内手足口病的诊疗起到了较为规范的诊治指导。 手足口病仍为近年需要重点对待的传染病。随着对该病认识的不断深入和经验的积累，发现08版方案存在需要完善和补充的问题。,临床表现,增添：潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。部分病例皮疹不
2、典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。少数病例（尤其是小于3岁者）病情进展迅速，在发病1- 5天左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,诊断标准,极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,诊断标准（临床分型）,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 重症病例（重型）：出现神经系统受累表现。如：精神差、 嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻 痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征
3、，腱反射减弱或消失。 重症病例（危重型）：出现下列情况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。 持续高热不退。 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循环不良。 高血压。 外周血白细胞计数明显增高。 高血糖。,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照传染病防治法中丙类传染病要求进行报告。 普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。 重型病例应住院治疗。 危重型
4、病例及时收入ICU救治。 收治医院应具备相应的处置能力！,重症病例的治疗,增改 适当给予镇静、镇痛。 如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。 继发感染时给予抗生素治疗(有效抗生素防治继发肺部细菌感染) 。 酌情应用丙球,概况,手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,概况
5、,引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。 潜伏期：多为210天，平均35天。,EV71 病 毒,正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。,EV71感染带来的问题,较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性。对重症病例的发生机制不清。颠覆了既往对于手足口病的认识。临床医师缺乏新的认识，影响了救治。基层医院缺乏必要的救治能力。,重症病例及死亡病例增多的
6、原因EV71在某些地区手足口病爆发流行中为主要流行株。较其它肠道病毒引起的手足口病病情重，病死率高。临床表现有相对特殊性和不典型性，医师缺乏认识。 对其发生机制不清，影响了救治。,手足口病-仍有临床医师对其缺乏必要的认识！,肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，75%酒精和5%来苏不能将其灭活，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感；对紫外线和干燥敏感，各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒以及5630分钟可以灭活病毒。病毒在4可存活1年，-20可长期保存，在外环境中可长期存活。,临床表现,普通病例 重症病例重型 重症病例危重型,普通病例临床表现,急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部
7、等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少，不疼、不痒。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。,重症病例的重型临床表现,少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病15天左右出现：发热超过3天，体温高于38，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛型抽搐(全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛；,所有重症及危重症患儿均有发热:其中最高体温39 占29%,最高体温38-38.9
8、占62%,最高体温38 占9% 患儿均有皮疹,皮疹分布: 手部100% 足部 73.8% 口腔粘膜 82.0% 臀部55.7%,重症病例的重型临床表现,眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。,重症病例危重型的临床表现,频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音。 循环系统表现：面色苍灰、出冷汗；四肢发凉、指(趾)发绀、皮肤花纹 、毛细血管再充
9、盈时间延长3秒；心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。,交感神经兴奋的临床表现,面色苍白、血压升高（大于120mmHg） 、与体温不成比例的心率增快(心率150次/分，可达200次/分以上) 、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉，指(趾)发绀、皮肤花纹、毛细血管再充盈时间延长3秒、高血糖等。,重症病例早期识别,(一)持续高热不退。 (二)精神差、嗜睡、易惊、肢体抖动、呕吐。 (三)呼吸、心率增快。 (四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压。 (六)外周血白细胞计数明显增高。 (七)高血糖。,实验室检查,1血常规一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高；多核大于单核。
10、 2血生化检查部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高； 3.血气分析呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,实验室检查,4脑脊液检查外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可大于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 5病原学检查特异性EV71核酸阳性或分离到EV71病毒； 6血清学检查特异性肠道病毒如EV71抗体检测阳性等。,物理学检查,1X线胸片可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影；,2核磁共振 （1）.脑膜炎 多无异常改变，增强扫描通常脑膜无强化。
11、 （2）.脑炎 病变多见于延髓、脑桥、中脑，常为脑干背侧。急性期病变仅在T2WI显示为高信号，此时T1WI上常不显示。若病变进一步发展，可表现为T1WI低信号，T2WI高信号，FLAIR高信号，边缘模糊不清。除脑干受损外其他大脑最常受累部位为基底节区、颞枕叶、小脑等。,（3）.脊髓炎脊髓神经炎单侧多见，特别是脊髓前角细胞群和脊神经前根，MRI可早期发现脊髓和脊神经根病变。病灶表现为TlWI呈低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号。,物理学检查,3脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）波和棘（尖）慢波； 4心电图无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,血性泡沫
12、痰,精神差 嗜睡 易惊,口腔疱疹 皮疹发热,呼吸浅促 呼吸困难,皮肤花纹 四肢发凉,心率增快 血压升高,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。 呼吸循环系统：全部累及。 主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。 平均死亡年龄为1.5岁。,重症病例主要死因,诊断标准,（一）临床诊断病例。 1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。 2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。 极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。 无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。,诊断标准,（二）确诊病例。 临床诊断病例具有下列之一者即可
13、确诊。 1肠道病毒（CoxA16 、EV71等）特异性核酸检测阳性。 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。,诊断标准,(三) 临床分类。 1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。 2.重症病例： （1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,诊断标准,（2）危重型：出现下列情况之一者 频繁抽
14、搐、昏迷、脑疝。 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。 休克等循环功能不全表现。,鉴别诊断,（一）其他儿童发疹性疾病。 手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可根据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随症状等进行鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,鉴别诊断,（二）其他病毒所致脑炎或脑膜炎。 由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似，对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进
15、行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。,鉴别诊断,（三）脊髓灰质炎。 重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。,鉴别诊断,（四）肺炎。 重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,鉴别诊断,（五）暴发性心肌炎。 以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与暴发性心肌炎鉴别。暴发性心肌炎无皮疹，有
16、严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行鉴别。,救治关键：识别手足口病皮疹；识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。,临床救治原则与方法,普通病例的治疗,重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。 注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡
17、饮食，做好口腔和皮肤护理。 对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。 病因治疗：可适当选用利巴韦林等。 做好患儿家长告知工作。,重症病例的治疗,神经系统受累治疗呼吸、循环衰竭治疗,神经系统受累治疗,控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇1.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。 酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分25天给予。,神经系统受累治疗,其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基强地松龙12mg/（kgd）；氢化可的松35mg/（kgd）；地
18、塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。,呼吸、循环衰竭治疗,保持呼吸道通畅，吸氧。应尽力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。,呼吸、循环衰竭治疗,在维持有效循环血容量的情况下，尽量限制液体入量(有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。 头肩抬高1530度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。 使用降颅压药物，20%甘露醇5ml/kg.次，开始每24小时一次，30min静脉注射。根据病
19、情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。,呼吸、循环衰竭治疗,静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。 给予甲基泼尼松龙冲击疗法1020mg/kg.d （单次最大剂量不超过1g），13天，尽早停药。 心率逐渐增快、毛细血管再充盈时间延长3秒，则可给予米力农（Milrinone）0.250.75g/kg.min持续静脉滴注。,呼吸、循环衰竭治疗,血压明显增高时（大于120mgHg） ，可酌情选用硝酸甘油（Nitroglycerin）0.5g/kg.min ，根据血压改变可逐渐增至3g/kg.min；硝普钠（nitroprusside sodium）0.5g/kg.min，
20、可逐渐增至8g/kg.min；酚妥拉明（phentolamine）25g/kg.min静脉点滴。 血压降低时，停用降血压药，可给予： 多巴胺（dopamine）515g/kg.min； 多巴酚丁胺（dobutamine）220g/kg.min；肾上腺素（adnephrin）0.050.4g/kg.min。,呼吸、循环衰竭治疗,选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和保护心脏及大脑。 抑制胃酸分泌：可应用H2受体拮抗剂（西咪替丁1020mg/kg.d）、质子泵抑制剂（奥美拉唑0.60.8mg/kg.d）等。 退热治疗； 监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素； 烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛
21、等；,呼吸、循环衰竭治疗,继发感染时给予抗生素治疗; 保护脏器功能； 室上性/室速：可选用胺碘酮（5 10mg/kg，于30min内注射完毕，然后以5 10mg/kg.d维持静脉滴注; 机械通气治疗。,机械通气治疗,危重病例早期积极降颅压、激素、静脉免疫球蛋白等治疗可能阻止肺水肿发生，甚至逆转肺水肿。但对于病情进展迅速者，主张早期气管插管及机械通气治疗，早期呼吸支持可明显缩短上呼吸机时间，有利于尽早撤离呼吸机、减少呼吸机相关性感染、减少机械通气并发症及改善预后。,机械通气的目的,主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。,神经源性肺水肿的临床表现,早期表现（非特异性）心率增快。血压升高。四肢发凉，
22、指(趾)发绀、皮肤花纹、毛细 血管再充盈时间延长3秒、高血糖等。呼吸急促。胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。,神经源性肺水肿的临床表现,晚期表现（可诊断）呼吸困难、发绀。皮肤苍白、湿冷。双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。严重低氧血症。胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。,机械通气的建议指征,建议指征：呼吸急促，气道出现分泌物，胸片提示肺渗出，休克复苏无效。,如需使用呼吸机辅助呼吸，对清醒、烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑 0.10.3mg/kg缓慢静推，镇静之后，按0.050.2mg/kg.h维持静脉滴注；芬太尼12g/kg静脉推注，14g/kg.h维持；丙泊酚13mg/kg静脉推注
23、，0.30.4mg/kg.h维持。单用或联合应用。,导管的选择,内径:无套囊导管 (mm)=4+年龄 (岁)/4有套囊导管 (mm)=3+年龄 (岁)/4经口插管深度 (cm)=12+年龄/2,呼吸机模式,SIMV +PC,呼吸机参数的初调参数,（1）潮气量 (Vt) 主张小潮气量68ml/kg，根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。 （2）呼吸频率(f) 根据小儿的年龄调节大致接近生理呼吸频率，一般为2040次/分。 （3）吸气峰压 (PIP) 一般肺部病变轻者可设152OcmH2O，中度病变2025cmH2O，重度病变2530cmH2O。
24、,呼吸机参数的初调参数,（4）呼气末正压 (PEEP) 肺水肿患儿给予较高水平PEEP至关重要，可设为615cmH2O，甚至更高,无效改为高频振荡机械通气或采用体外膜氧合。不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,呼吸机参数的初调参数,（5）吸呼比 (I:E) 一般为1:1.52。 （6）吸人氧浓度 (FiO2) 开始80% 100%，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低FiO2，既要纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超过6小时、尽快将氧浓度降至60%以下。,恢复期,经抢救后生命体征基本稳定，但仍有病人留有神经系统症状和体征。做好呼吸
25、道管理，避免并发呼吸道感染； 支持疗法和促进各脏器功能恢复的药物； 功能康复治疗。,中医药治疗,普通病例 肺脾湿热证 主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。 中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。 湿热郁蒸证 主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。 中成药：紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。,中医药治疗,重型病例 毒热动风证 主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。 中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或新雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。,中医药治疗,危重型病例 心阳式微 肺气欲脱证 主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。 中成药：参麦注射液、参附注射液等。,中医药治疗,针灸按摩 手足口病合并弛缓型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。 外治法 口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日23次。,谢谢！,
