1、- 1 -表二 编号_ 中小学教师职称评审表正常 破格姓 名 申 报 专 业 申 报 职 称 名 称 工 作 单 位 设区市（主管部门） 联 系 电 话 申报人手机号码 填表时间：2017 年 月 日江西省人力资源社会保障厅制- 2 -填 表 说 明1、本表供申报中小学教师职称使用，此表一式三份,经单位核实盖章后,与送审表及其他送评材料按程序在规定时间内送人力资源社会保障(职称)部门。 （一） （二）由个人填写， （三） （四）由组织填写。2、申报人员应对填写的内容及证明材料真实性作出承诺，所在单位人事部门应负责核实申报人所填写的内容，确保材料真实可靠，并作出保证。3、手写的要用钢笔或毛笔填写
2、，字迹要端正、清楚；打印的要按原本大小、格式制作。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、 “照片”一律用近期一寸正面半身免冠照。6、评审通过后，将其中一份存入个人人事档案。- 3 -(一 ) 基 本 情 况姓 名 性 别 出生年月参加工作时 间身 体状 况 年度身份证号码外语考试情况 成绩照片毕（肄、结）业学校 毕业时间 专业 学制 学位符合申报所需学历现专业技术资格名称及取得时间现从事何种专业技术工作现任专业技术职务名称及累计聘任时间 申报何职称现工作岗位何时参加何学术团体主要专业技术工作经历（含学习经历）起止时间 单 位 职 务 从事何专业技术工作 证明人本人档案存放单位 审
3、核人- 4 -（二）取得现资格以来从事专业技术工作及完成情况工作任务方面审核人：教育教学方面审核人：- 5 -教研科研方面审核人：示范引领方面审核人：本人承诺本人承诺上述填写信息及所提供相关证明材料真实有效。如有任何不实，愿按有关规定接受处理。申报人（签字）： 年 月 日- 6 -（三）取得现资格以来工作质量与职业道德评估情况（公 章） 负责人： 年 月 日单位保证兹 保 证 同 志 系 本 单 位 正 式 在 职 在 岗 职 工 ， 经 审 核 ， 其所 报 材 料 属 实 。 如 有 隐 瞒 ， 我 单 位 愿 意 承 担 相 应 责 任 。负 责 人 （ 签 字 ） ： 单 位 （ 盖 章 ） ：年 月 日主管单位意见（公 章）负责人： 年 月 日设 区 市 人 力 资 源 社 会 保 障 （ 职 称 ） 部 门 意 见（公 章）负责人： 年 月 日- 7 -（四）评审组织意见总人数参加人数 评议情况赞成人数反对人数弃权人数专业学科组意见组长签名：_ 年 月 日总人数参加人数 表决结果赞成人数反对人数弃权人数评审组织意见同志具备 专业技术资格，其资格时间从 年 月 日起算。（公 章）主任签名：_ 年 月 日人力资源社会保障（职称）部门审批意见（公 章）负 责 人：_ 年 月 日- 8 -
