1、回 盲部 肿瘤及 肿瘤样病 变的诊 断及 鉴别诊 断詹松华回 盲部 结构简 介 临床上通 常将回 肠末 端 （约 1 0 c m ）、 盲 肠及阑 尾统称为 回盲部 由于解剖 生理上 的特 点 ，回盲部 是肠管 的炎 症 、 肿瘤 、 结 核 、 肠 套叠 和溃疡的好发 部位主 要内 容一 、 检 查方法二 、 常 见恶性 肿瘤 ： 上皮 或间叶 来源 、 转移性三 、 常 见良性 肿瘤 ： 腺瘤 、 脂肪 瘤 、 血 管瘤四 、 炎 症性病 变 ： 阑尾炎 、 憩室 炎 、 结 核 、克罗 恩病 、 溃疡性 结肠 炎五 、 其 他病变 ： 血 管性病 变 、 扭 转 、 内 膜移位六 、 鉴
2、 别诊断 思路一 、 检 查方法 肠镜 ： 早 期发现 黏膜病 变的最 佳检测 方 法 气钡双重 造影 ： 显示整 体病变 管腔形 态 及功能状 态 ， 肠梗阻 、 穿 孔 、 套 叠等急 诊情况 要用口 服 碘水来造 影 CT 及其虚 拟结肠 镜 （ 16 排以上 MDCT ） : 对于肠外 累及 、淋巴结情 况的显 示非常 有效 ， 目前是 于 肿瘤分期 必不可少的检查 方法 超声 ： 适 用于包 块的鉴 别 ， 特 别是发 现 脓肿 、 腹 水 MRI ： 较 少采用 , 为了鉴 别妇科 疾病可 能 会采用二 、 常 见恶性 肿瘤 ： ( 1 )结肠癌 绝大多数 是腺癌 发生于盲肠 的腺
3、癌 占全部结 肠腺癌的 1/4 生长较慢 ， 很少引 起梗阻 ， 且通常长 时间内 生 长而无临床 症状 累及回肠末 端 ： 10 % 的右半 结肠癌 / 非肿瘤性 充 血和水肿 累及的肠段 较短 ， 增生型为 多 ， 呈息 肉状 ， 从 结肠正常段 到异常段的突变 逐渐增大 ， 结肠壁 不对称性 显著增厚 可作为肠套 叠的头 部 可病灶巨大 ， 范围 较广 轻微的局部 肠壁外 浸润 ， 不 发生穿孔 相对于急性 炎症的 结肠周围 浸润 ， 腺 癌肠壁 增 厚更为严重UnRegistered回 盲部 腺癌 增 生型结 肠 气钡 造影回 盲部 腺癌 增 生型CT 平 扫 和 增 强回 盲部 腺癌
4、 增 生型M RI 平 扫 T 1 和 T 2回 盲部 腺癌 增 生型冠状面 T 1M RI 增 强 T 1冠状面 T 2回 盲部 腺癌 浸 润型CT 平 扫 和 增 强回 盲部 腺癌 混 合型CT 平 扫 和 增 强UnRegistered回 盲部 腺癌易 致肠 梗阻回 盲部 印戒 细胞 癌粘 液型 结肠癌 累及回盲 部回 盲部 腺癌的 D D x（ 1 ） 末端 回肠 腺 癌 ： 主要为环 形狭窄 环形病灶 表现为 偏心或 环形肠 壁增厚 增强后强 化 回肠末端 的浸润 型腺癌 与出现 狭窄的 克 罗恩病鉴 别困难 ，除受累肠 管长度 外的某 些特征 有助于 克 罗恩病诊 断 回肠末端 腺
5、癌很 少表现 为带蒂 的息肉 状 肿块 与小肠淋 巴瘤不 同 ， 回 肠末端 腺癌不 易 形成空洞回 肠末 端腺 癌伴 C r o h n 病回 盲部 腺癌的 D D x（ 2 ） 阑尾 腺癌 ： 不如阑尾 类癌常 见 体积较大 且并发 症发生 率较高 肿瘤绝大 多数含 有丰富 的黏液 ， 可伴 发 黏液囊肿 软组织增 厚 、 囊 肿壁和 周围脂 肪不规 则 ： 这些表 现提示 恶性肿瘤继 发或合 并炎症 ， 非特 异性 轻度浸润 伴阑尾 周围炎 症的阑 尾肿瘤 ， 易被误为 阑尾炎 老年阑尾 炎患者 ， 可为 阑尾的 非粘液 性 肿瘤 ， 呈 局部软 组织肿块UnRegistered二 、
6、常 见恶性 肿瘤 ： ( 2 )类癌 属于神 经内分 泌肿 瘤 富血供的 结节状 肠壁增 厚或粘 膜下层 光 滑的肿块 肿瘤较大 也很少 引起环 形狭窄 ， 可伴 有 肠套叠 、 肠扭转 、 肠 腔狭窄 多达 70 的肿块 有钙化 特殊情况 ： 无肿 块但肠 系膜的 纤维组 织 增生 ， 表 现为边缘模 糊的软 组织块 ， 伴肠 系膜条 索 影 ， 呈星 形向肠袢周 围延伸 末端回肠 的类癌 较小回 肠末 端类 癌伴 肝转移回 盲部 类癌的 D D x（ 1 ） 阑尾类 癌发生在 阑尾的 类癌常 小于 1 c m ， 且常发 生在阑 尾末端的 1 / 3 ， 常在外 科手术 或病理 检查 中发
7、现具梗阻症 状的阑 尾根部 的类癌 ， 与回盲 部类癌 相似 ， 也可 以表现 为阑尾 炎相似 的征象 ， 肠壁弥漫 性增厚（ 2 ） 转移性 肿瘤 ， 罕见阑 尾类 癌累 及盲 肠二 、 常 见恶性 肿瘤 ： ( 3 )淋巴瘤 单发 ， 或全身 淋巴 瘤的一 部分 回肠和盲 肠分别 是小肠 和结肠 原发性 淋 巴瘤最常 累及的部位 ， 也 累及阑 尾 回盲部的 淋巴瘤 最常表 现为单 个或多 个 节段的肠 管环形增厚 ， 密 度均匀 且强化 不明显 肠壁可表 现为对 称性增 厚 ， 且 通常显 著 增厚 （ 1. 5 - 7cm ） 回盲部的 淋巴瘤 可表现 为大小 不一的 息 肉样病变 ，
8、 可能充当肠套 叠的头 部回 盲部 淋巴 瘤UnRegistered回 盲部 N H L回 盲部 淋巴瘤 的 D D x 淋巴瘤 可与腺 癌相 似 受累的肠 段通常 较长 从肿瘤部 位到正 常肠壁 的过渡 段更渐 进 可能伴巨 大的肠 系膜淋 巴结和 腹膜后 淋 巴结 淋巴结从 两侧侵 犯血管 典型的 并发症 ： 溃 疡 ， 伴 肠管与 邻近肠 袢瘘管 形成 累及肠 壁的全 层的 空洞性 肿块 ， 伴肠管 的进出 肿块空 洞 （ 腔 ） 内 充满对 比剂 ， 通常比 进入的 肠管大 ： 肠 道局部 动脉 瘤样扩 张二 、 常 见恶性 肿瘤 ： ( 4 ) G I S T 胃 肠 间质 瘤 （
9、G I S T ） 很少发 生在末 端回 肠 ， 盲 肠更少 见 病理学 家们认 为所 有 GISTs 最终 将 恶变 ， 但较小的 G ISTs 应该列 入恶变 危险 小 的病变 来源于 回肠 、 主要 位于腔 外的巨 大肿块 ， 边界清楚 ， 且中 心坏 死 ， 周 围软组 织不均 匀强化 ， 即 可提示 GIST 的诊断回 盲部 G I S T s 的 D D x 回盲部 G IST 的 很多 影像表 现与回 盲部淋 巴瘤类 似 表现为 实质性 的肿 块 ， 明 显强化 可形成 溃疡 、 空洞 蔓延至 邻近肠 系膜 淋巴转 移不是 恶性 G IST 常 见的转 移途径 ， 故出 现相关淋
10、 巴结肿 大时 ， 支持 淋巴瘤 的诊断 肿瘤可 通过血 行转 移 ， 直 接浸润 或腹膜 种植转 移到小肠 ， 右下 腹回 肠末端 肠系膜 是种植 的好发 区域之一 末端回 肠转移 典型 者不会 局限于 这一肠 段 ， 常 有原发恶 性肿瘤 病史 ， 原发 灶与转 移灶可 共存 右侧卵 巢肿瘤 直接 蔓延途 径是通 过回肠 肠系膜 直接侵犯 盲肠和 末端 回肠 表现为 肠壁增 厚 ， 环形狭 窄伴肠 腔狭窄 或成角 ，息肉样 肿块偶 可形 成空洞二 、 常 见恶性 肿瘤 ： ( 5 ) 转 移瘤H C C 盲 肠 转 移 瘤UnRegistered 盲肠是 脂肪瘤 的好 发部位 回盲瓣 真性
11、脂 肪瘤 不应与 回盲瓣 脂肪过 多症相 混淆 ， 后 者更常 见 真性脂 肪瘤表 现为 不对称 性肿块 ， 而脂 肪过多 症主要表 现为回 盲瓣 对称性 增大 回肠是 小肠脂 肪瘤 最常见 的部位 ， 一般 无临床 症状 ， 但 偶引起 出血 或导致 肠套叠 脂肪瘤 通常表 现为 圆形或 椭圆形 的密度 均匀的 肠壁内肿 块 ， C T 值 约 - 8 0 - 1 2 0 H U三 、 常 见良性 肿瘤 ： ( 1 ) 脂 肪瘤回 盲瓣 脂肪 瘤与 脂肪瘤病 回 肠末 端脂 肪瘤 伴肠套叠 阑尾腺 瘤可为 黏液 性或非 黏液性 以黏液 性腺瘤 更常 见 ， 表 现为黏 液囊肿 ， 圆形 、
12、边界清 楚的 盲肠周 围密度 均匀的 肿块 根据其 黏蛋白 含量 ， 呈现 不同表 现三 、 常 见良 性肿 瘤 ： ( 2) 阑尾腺瘤阑 尾腺 瘤UnRegistered 最常发 生于回 盲部 主要表 现为带 蒂的 或宽基 底的腔 内软组 织肿块三 、 常 见良 性肿 瘤 ： ( 3) 回盲部腺 瘤 很少发 生在回 盲部 血管丰 富并可 带蒂三 、 常 见良 性肿 瘤 ： ( 4) 血管瘤肿瘤相 关的 并发 症 并发症 主要是 肠梗 阻和肠 套叠 回结肠套 叠是部 分回肠 脱入盲 肠或升 结 肠腔内 偶表现为 急腹症 ， 但最 常见的 症状是 腹 痛 、 恶心 、 呕吐 ， 通常 持续时 间
13、长 表现为包 含或不 含脂肪 及肠系 膜血管 的 特异性的 肠管内肠管结 构 、 近 端肠梗 阻 、 有 时出现 与 病理上套 叠头部相吻的 肿块回 盲部 肿瘤 伴肠 套叠盲 肠癌 伴肠 套叠UnRegistered 急性阑尾 炎表现 为阑尾 增大直 径大于 6 m m ， 增厚的阑 尾壁强化 ， 阑 尾周围 脂肪线 ， 有时 回肠末 端 及盲肠局 部增厚 相反 ， 孤 立性的 阑尾轻 度增大 （ 9 m m ） 不可能 患阑尾 炎 不到 1 / 3 的病人 ， 阑 尾正常 可辨 ， 其周 围有炎性 条索影 或液体包裹时 ， 还真 患有阑 尾炎 发炎的阑 尾壁局 部缺损 、 阑尾 石位于 阑
14、尾之外 、 阑尾周 围积液或阑 尾附近 的腔外 气体均 提示阑 尾 穿孔 ， 此 时阑尾 可能难以见 到四 、 炎 症性 病变 ： (1) 阑尾炎炎 性疾 病 - 阑 尾 炎阑尾炎 ， 早期 诊断 困难 ， 脓肿形 成则不 难阑 尾炎阑 尾 炎和 阑尾 周围 脓 肿形 成 阑 尾炎 穿孔UnRegistered阑 尾炎 穿孔阑 尾炎 穿孔腹 腔内 脓肿腹 腔内 脓肿结肠壁 炎症和 脓肿 形成 ， 很 易诊断 为肿 瘤可误诊 为急性 阑尾 炎 盲肠壁偏 心或环 形增厚 、 局部 的结肠 周 围炎症及 憩室 炎性憩室 常位于 结肠周 围炎症 最严重 且 肠壁增厚 最明显的水平 阑尾表现 正常或 累
15、及回 盲瓣远 端升结 肠 的炎性病 变支持憩室炎 ， 而非阑 尾炎 局部增厚 的盲肠 旁出现 淋巴结 ， 癌症 患 者较憩室 炎患者更常见四 、 炎 症性 病变 ： (2) 盲 肠憩室 炎 阑 尾术 后 ， 结肠 憩室炎UnRegistered回 盲部 炎性 病变 D D x憩 室 炎 V S 右半 结肠 癌 炎性憩室 ： 壁增 厚且强 化的憩 室及憩 室 周围炎性 改变和 肠壁持续强 化是最 具鉴别 诊断价 值的表 现 梅克尔憩 室 ： 距 回盲瓣 距离约 6 0 - 1 0 0 c m ， 可发生 炎症 ， D D x包括阑尾 炎和肠 道炎性 疾病 右下腹盲 端 、 管 状 、 圆 形或椭
16、 圆形的 结 构伴周围 炎性改 变 发炎的憩 室内偶 见肠石M eck el 憩 室 伴 回盲 部肠 套叠 好发于回 肠末端 和盲肠 ， 也可 累及阑 尾 回肠末端 长段的 肠壁增 厚 、 环 形增厚 、 炎症中心 远离阑 尾 影像表现 ： 受累 肠段肠 壁轻度 增厚 、 肠 腔狭窄 、 肠系膜 脂肪线 、 移位 性脂肪 、 肠系 膜淋巴 结增大 及 肠管跳跃 性病变 急性炎症 期 ： 肠 壁水肿 导致肠 壁分层 强 化 ， 肠壁 增厚明 显 继发表现 ： 瘘管 、 窦道 、 脓肿 和纤维 脂 肪组织增 生 腺癌是小 肠克罗 恩病的 并发症 之一四 、 炎 症性 病变 ： (3) 克 罗恩病C
17、 r o h n D i sea seC r o h n D i sea seUnRegisteredC r o h n D i sea se C r o h n D i sea seC r o h n D i sea se C r o h n D i sea seC r o h n D i sea se 溃 疡 性结 肠炎 （ UC ） 左半结 肠为主 ， 可 侵犯回 盲部 ， 结肠病 变连续 ，充血水 肿 ， 糜 烂和 浅溃疡 但是很 少仅累 及右 半结肠 ， 或仅 累及末 端回肠 回肠盲肠 同时累 及也 少见 基本不 会引起 狭窄 、 穿孔 等四 、 炎 症性 病变 ： (4) 溃 疡性
18、结 肠炎UnRegistered溃 疡 性结 肠炎 与 Cr o h n 病 鉴 别 最常侵 犯回盲 部 特征性 表现 ： 回盲 瓣和盲 肠内壁 的不对 称性增 厚 、肠外病 变蔓延 包裹 末端回 肠 、 淋 巴结肿 大伴中 央不均匀区 域 同时存 在腹膜 受累 、 肺结 核病史 、 皮肤 结核菌 素试验阳性 和特征 性的 胸部影 像表现 等相关 的因素 ， 则支持结 核诊断四 、 炎 症性 病变 ： (5) 结 核回 盲部 结核 弥漫性病 变 可局限于 回盲部 ， 少见 ， 具有 潜在生 命 危险 有报道认 为是自 发性疾 病 ， 常 并发于 慢 性心脏病 、 心肺 旁路手术 、 全身性 化
19、疗 、 脂肪栓 塞和主 动 脉炎综合 症 急性右下 腹痛 、 中年以 上患者 或有相 关 危险因素 ： D D x 应该包括盲 肠缺血 坏死 盲肠壁环 形增厚 、 粘膜 下水肿 引起的 肠 壁分层状 改变和 轻微的结肠 周围线 ， 阑尾 正常 ， 无憩室 最具特征 性的表 现 ： 孤 立性大 肠积气 、 肠系膜静 脉或门 静脉内气体 和气腹五 、 其 他病 变 ： ( 1) 缺 血 性疾病盲 肠缺 陷性 坏死 肠扭转 可以累 及盲 肠 由扭转 的肠段 （ 输 入袢和 输出袢 ） 绕着 固定扭 曲的肠系 膜形成 漩涡 症 扩张的 盲肠常 位于 左上腹五 、 其 他病 变 ： ( 2) 盲 肠 扭
20、转UnRegistered盲 肠扭 转 肠 扭转 导致肠 梗阻 少见的 先天畸 形 ， 多见于 儿童 常累及 小肠 ： 回肠 、 盲肠 也常受 累 肠内或 靠近小 肠的 光滑圆 形液性 囊肿或 薄壁强化的管 状样结 构 偶见于 或邻近 回盲 交接处 的回肠 囊肿可 表现为肠套叠五 、 其 他病 变 ： ( 3) 重 复 囊肿回 盲部 重复 囊肿 回盲部 子宫内 膜异 位症非 常罕见 常发生 在距回 盲瓣 1 0 c m 以内的回 肠末端 ，常显示 偏心性 狭窄 区域 临床病 史和主 诉有 助于确 诊五 、 其 他病 变 ： ( 4) 子 宫 内膜异 位症UnRegistered六 、 回 盲部
21、 肿块 的诊 断思 维 （ 一 ） 肠 壁 增厚 区出 现层 状 强化 ： 基本可 除外恶 性疾 病 这是一 个建立 良恶 性诊断 非常重 要的标 准 可呈 “ 双晕征 ” 和 “ 靶征 ” 肠 壁 增厚 程度 ： 良性病 变 ： 一 般小 于 2 c m 大于 3 c m ： 常提 示肿 瘤性疾 病 实际上 ： 引起 肠壁 轻微增 厚的病 变常良 恶性重叠 ， 且 感染性 或缺 血性病 变可致 肠壁显 著增厚六 、 回 盲部 肿块 的诊 断思 维 （ 二 ） 肠 壁 受累 的范 围和 部 位 炎性病 变或肿 瘤性 病变可 表现相 似 ， 但 是恶性肿瘤累 及 累及节 段长 ， 提示 良性病
22、变 ， 淋 巴瘤例 外 块状 ， 提示癌 、 GIS T 、 平 滑肌瘤六 、 回 盲部 肿块 的诊 断思 维 （ 三 ） 脂 肪线六 、 回 盲部 肿块 的诊 断思 维 （ 四 ） 增厚肠壁 周围出 现肠周 脂肪线 ： 炎性 病 变 增厚肠段 肠周脂 肪正常 ： 急性 炎性疾 病 可能性小 脂肪线严 重程度 与肠壁 增厚程 度不成 比 例 ： DDx 炎性 病变的 征象之 一 提示憩室 炎 、 阑 尾炎或 肠脂垂 炎 伴 随 表现六 、 回 盲部 肿块 的诊 断思 维 （ 五 ） 淋巴结 肿大 、 网膜 线和钙 化 脓肿 、 窦道 瘘道 脂肪增 生 血管闭 塞 实质性 脏器的 异常谢谢 大家 ！UnRegistered
