1、HIS 病案首页变更说明,病案首页相关数据流程,住院主记录,护士 工作站,临床 药局,住院预约与登记,身份 登记,检验申请,在科记录,住院记录,待入科病人,医生 工作站,检查申请,病案 编目,住院收费,系统生成部分：病人ID、住院号 必填项：姓名、性别、出生日期、婚姻状况、国籍、民族、费别、身份、接诊时间、目的、病情、入院方式、入院科室、门诊诊断、接诊医生、经办人,入院登记,系统约定,（一）凡栏目中有“”的，应当在“”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （二）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码
2、执行。,首页基本信息 采集来源 住院处 医生站 病案室,首页正面基本信息,修改患者基本信息,1、在首页填写页面，单击基本信息按钮 2、可补充修改患者基本信息 3、单击修改按钮确认本次信息更改,首页基本信息 采集来源医生站 病案室,首页基本信息 采集来源医生站 病案室,首页正面诊断等,手术患者手术信息 采集来源 医生站填写 病案室编目,离院方式信息 采集来源 医生站填写,首页背面手术信息,选中手术信息，点击【插入首页背面】按钮，可把基本信息插入首页背面,首页背面手术信息,从系统提取: 姓名、性别、出生日期、年龄、国籍、入院科别、入院时间、出院时间、出院科别、病房、实际住院天数 必需填写： 职业、
3、婚姻、科主任、各级医师、病案质量 离院方式,首页填写说明-1,首页填写说明-2,填写方法： 职业、婚姻、离院方式、入出院病情：点击选择框，在列表中选择。,入出院诊断、手术编码： 在疾病编码输入框中输入或者双击输入框在下拉列表中选择诊断。,诊断符合情况： 在输入框中输入即可。,首页填写说明-3,首页基本信息,（一）“医疗机构” （二）医疗付费方式分为 （三）健康卡号 （四）“第N次住院” （五）病案号： （六）年龄： 满一周岁的不足1周岁的 （七）从出生到28天为新生儿期,（八）出生地： （九）籍贯： （十）身份证号： （十一）职业： （十二）婚姻： （十三）现住址： （十四）户口地址：,首页基
4、本信息,（十五）工作单位及地址： （十六）联系人“关系”： （十七）入院途径： （十八）转科科别： （十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天,首页基本信息,诊断及病情,（二十）门（急）诊诊断： （二十一）出院诊断： 主要其他 （二十二）入院病情：按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1.有； 2.临床未确定； 3.情况不明； 4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。,（二十三）损伤、中毒的外部原因： （二十四）病理诊断： （二十五）药物过敏： （二十六）死亡患者尸检：非死亡患者应当在“”内填写“-”。 （二十七）血型：根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字
5、：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。,诊断及病情,1.医师签名要能体现三级医师负责制。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签 2.责任护士： 3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。,签名,手术-1,（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码
6、。 （三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：,手术-2,1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,手术-3,（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次
7、住院的主要手术和操作名称。 （三十二）切口愈合等级,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。 2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。,手术-4,麻醉方式,（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。,离院方式：,（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。 1.医嘱离院（代码为1）： 2.医嘱转院（代码为2）： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）： 4.非医嘱离院（代码为4）： 5.死亡（代码为5）
8、。指患者在住院期间死亡。 6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。,其他,（三十五）是否有出院31天内再住院计划 （三十六）颅脑损伤患者昏迷时间 （三十七）住院费用：,修订说明,一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断“疾病编码”。,修订说明-2,七、删除了“入院时情况”、“入院诊断
9、”、“入院后确诊日期”。 八、调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。 九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十、删除了“医院感染名称”。 十一、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。,修订说明-3,十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。 十五、将“血型”、“Rh
10、”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。 十六、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 十七、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。,修订说明-4,十八、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 十九、增加了“离院方式”有关项目。 二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十二、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。 二十三、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。,
