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类型ARB的使用-2012最新.ppt

  • 上传人:scg750829
  • 文档编号:10044552
  • 上传时间:2019-10-01
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    ARB的使用-2012最新.ppt
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    1、北京大学人民医院心脏中心,保护靶器官、全面防治心血管综合征,缬沙坦的临床应用,4,1,2,3,5,高血压是一种 “ 心血管综合征 ”。 应根据心血管总体风险,决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,高血压是一种“生活方式病”, 认真改变不良生活方式 , 限盐 、 限酒 、 控制体重 , 有利于预防和控制高血压。,高血压 新的定义,中国高血压防治指南 2010年修订版,我国高血压的流行特点,中国高血压防治指南 2010年修订版,目前我国约有 1.3 亿高血压患者不知道自己患有高血压 , 在已知自己患有高血压的人群中 , 有约 3 千万没有治疗 ; 在接受降压治疗的患者中 , 有 7

    2、5% 血压未达到目标水平 。,方法:4733例2型糖尿病患者被随机分至强化降压(SBP目标值120mmHg)/标准降压(SBP目标值140mmHg)治疗组,平均随访4.7年。结果:两组患者的主要终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的复合终点)以及次要终点的发生率均无显著差异。强化治疗组卒中发生率降低40%,但不良事件(低血压、低血钾)发生率高。,ACCORD降压研究,INVEST研究,方法:6400例糖尿病合并冠心病和高血压患者接受了以钙通道阻滞剂或受体阻滞剂加入ACEI和(或)噻嗪类利尿剂为基础的降压治疗,使目标血压降至130/85mmHg以下。根据SBP水平将患者分为严格控制组

    3、(130mmHg)、常规控制组(130140mmHg)和未控制组(140mmHg)。结果:SBP未控制组患者转归最差,与常规患者相比,严格控制组患者的心血管转归无显著改善,死亡风险增加,SBP115 mmHg与死亡风险增加有关。,强化优化,降压并非越低越好,降低血压变异度,平稳降压。,降压的强化与优化,2010.3.14-16美国心脏病协会(ACC)年会.美国亚特兰大.,1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.中国高血压防治指南.2010,降压的主要目的是减少心血管事件风险,伴有肾脏疾病、糖尿病,或病情稳定的冠心病或脑血管病的 高血压患者治

    4、疗更宜个体化,一般可以将血压降至 130/80 mmHg 以下,降压目标:一般高血压患者,应将血压(收缩压 / 舒张压) 降至 140/90 mmHg 以下; 65岁及以上的老年人的收缩压 应控制在150 mmHg 以下,如能耐受还可进一步降低,舒张压低于 60mm Hg 的冠心病患者,应在密切监测血压的情况 下逐渐实现降压达标。,高血压治疗目标,5大类降压药: CCB、 受体阻滞剂、 ACEI、ARB、 利尿剂 均可用作高血压的 初始或维持治疗,小剂量 尽量用长效制剂 联合用药 个体化,高血压的药物治疗,ARB选择性阻断RAS系统,关注ARB对心血管高危患者的益处,中国高血压防治指南。201

    5、0年修订版,大量较大规模的临床试验研究,结果显示,ARB可降低有心血管病史(冠心病,脑卒中,外周动脉病)的患者心血管并发症的发生率和高血压患者心血管事件危险,关注ARB的多重保护,指南新增适应证,中国高血压防治指南。2010年修订版,4,1,2,3,5,缬沙坦预防、治疗 心衰证据,VALUE 单药治疗: 一级预防 Val-HeFT: 二级预防 JIKEI Heart: 一级预防 + 二级预防,VALUE试验(长期应用缬沙坦治疗高血压评价试验) 31个国家15245名50或50岁以上高血压病人,缬沙坦80mg或氨氯地平5mg,随访4-6年,缬沙坦长期应用试验印证了其优异的降压作用和降压外心血管保

    6、护作用 Lancet 2004; 363 JIKEI HEART试验(最大规模缬沙坦亚洲心血管临床试验) 第一次从大规模亚洲人群研究中印证了以缬沙坦为基础的抗高血压治疗,为亚洲人群提供了更加优异的心血管保护作用; 与全球结果相比,亚洲人群的血压控制从以缬沙坦为基础的治疗方案中获益更多!N = 3081,高血压、冠心病和/或心衰患者,主要终点 联合终点 二级终点卒中/短暂性脑缺血发作心肌梗死心绞痛住院心衰住院主动脉夹层动脉瘤透析,血肌酐双倍增高 全因死亡率 心血管死亡率,P值 0.0002 0.0280 0.7545 0.0001 0.0293 0.03400.8966 0.7537 0.954

    7、5,0.125 0.25 0.5 1 2 4,缬沙坦的循证医学证据:JIKEI Heart 研究,心梗患者的死亡率和心血管事件风险显著降低39%;新发或再发卒中显著降低40%;心绞痛住院显著降低65%;心衰所致入院显著降低46%,终点,0.5,1,2.0,比数比(95%CI),p,对缬沙坦有利,对氨氯地平有利,-,-,-,-,缬沙坦,氨氯地平,Julius S et al. Hypertension.2006;48:385-391,*:ITT人群结果,VALUE 患者特征: 经治疗或未经治疗高血压患者(未治疗高血压患者入选标准: 收缩压160210 mm Hg, 舒张压95105 mm Hg)

    8、;年龄 50 岁, 男性或女性 ;心血管事件高危人群有一项或更多确定的危险或疾病因子,缬沙坦的循证医学证据:VALUE研究,VALUE单药治疗结果显示缬沙坦减少心衰的作用优于对照组*,Val-HeFT证实缬沙坦可降低病死率/发病率联合终点,降低心衰住院,Val-HeFT: 5010例患者 18 岁; EF 40%; NYHA IIIV;接受基础治疗(利尿剂 , 地高辛 , -阻滞剂, ACEI),缬沙坦的循证医学证据: Val-HeFT研究,Val-HeFT:缬沙坦心衰患者的预后,Val-HeFT同样证实,与心衰标准治疗相比,缬沙坦显著降低左室舒张期内径,证实该药可有效改善心室重构。,J Ca

    9、rd Fail 1999;5:155-60 N Engl J Med 2001;345:1667-75,2009ACC/AHA成人心衰指南 高血压和左室肥厚均是心力衰竭的主要危险因素,降低血压的同时应积极改善左室肥厚。 2007ESC/ESH高血压指南 ARB是高血压伴左室肥厚患者首选地降压药物之一,针对合并心功能衰竭和/或左室功能障碍的心肌梗死患者:缬沙坦与证实剂量的卡托普利可同样有效地降低死亡 心血管死亡、非致死性心肌梗死、心衰住院,缬沙坦的循证医学证据: VALIANT研究,Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;34

    10、9,缬沙坦+卡托普利 VS. 卡托普利: 危险比 =0.98; P = 0.726,VALIANT研究主要终点:总死亡率,总死亡率,缬沙坦可降低心肌梗死高危患者死亡率达25%,死亡率危险比,利于有效药物,利于安慰剂,Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349,缬沙坦可保留卡托普利99.6 %的生存利益,卡托普利可降低心肌梗死高危患者死亡率达26%,非劣效性成立,缬沙坦优于卡托普利,卡托普利优于缬沙坦,非劣效性不成立,缬沙坦降低心血管死亡和主要心血管事件危险与ACEI相当,0.8,1,1.2,危险比 (97.5%可信区间)

    11、,1.13,P值 (非劣效性),非劣效性检验界值,心血管死亡 或心梗复发(2234例事件),0.00001,心血管死亡率和并发症率,缬沙坦组因不良反应中止治疗的发生率显著低于卡托普利组,0,0.1,0.2,0.3,0,6,12,18,24,30,36,月,*P 0.05 vs. 卡托普利,*,*,不良事件致中止用药发生率,Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349:18931906,VALIANT研究的重要意义,VALIANT研究对治疗指南的影响 缬沙坦做为一种心梗后治疗的新一线用药,已被纳入2009年ACC/AHA成人

    12、心衰指南 VALIANT研究与临床适应症 美国FDA新增心梗后治疗适应症 VALIANT研究与安全性、耐受性 VALIANT研究进一步验证了缬沙坦良好的安全性和耐受性 VALIANT研究指导临床实践 对心梗患者,缬沙坦提供了最全面的心脏保护作用,医生不再被迫在降压、心血管保护、安全性/耐受性方面采用妥协折衷的治疗方案。,CV Risk:未来心血管事件减少;H: 高血压; DN:糖尿病肾病;HF: 心力衰竭和无症状左室功能障碍; Post MI: 心梗后,心力衰竭或其他心脏事件减少,2009AHA/ACC成人心衰指南更新,缬沙坦:唯一可用于心衰A、B、C三期的ARB药物,高血压是心力衰竭最重要危

    13、险因素,可使心力衰竭危险增加2-3倍 心肌梗死是心力衰竭主要的危险因素,使心力衰竭危险增加2-3倍 心力衰竭预后差,有临床症状患者5年的存活率与恶性肿瘤相仿。 2008AHA心力衰竭预防共识 缬沙坦是唯一拥有心梗后和心衰指证的ARB2009ACC/AHA成人心衰诊疗指南,缬沙坦对糖尿病和心血管事件发生率的影响 Effect of Valsartan on the incidence of Diabetes and Cardiovascular EventsNAVIGATOR,糖尿病使高血压患者的心血管风险增加2倍中国2型糖尿病防治指南(2007版) 所有高血压伴糖尿病患者的抗高血压治疗方案应该

    14、包括ARB或ACEI2008美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南 高血压伴糖尿病患者的降压治疗应首选ARB或ACEI2008年美国高血压协会(ASH)糖尿病患者降压治疗意见书,缬沙坦降低空腹和餐后2小时血糖,随访时间(年),随访时间(年),空腹血糖,餐后2H血糖,0.03,mmol/L,0.17,mmol/L,新发糖尿病,14%,在降低体重、饮食调整和坚持锻炼为基础的严格生活干预基础上,缬沙坦显著减少新发糖尿病达14%,高血压伴蛋白尿,蛋白尿是慢性肾病(CKD)重要的临床表现和预后指标之一;在CKD转归中发挥重要作用微量蛋白尿:30-300mg/24h大量蛋白尿:300mg/24h 尿蛋白水

    15、平与心血管死亡风险呈显著正相关。,ARB是微量蛋白尿、肾功能不全、终末期肾病/蛋白尿首选地降压药物之一2007ESH/ESC高血压指南 ARB是高血压伴慢性肾病患者首选的降压药物之一2007美国肾脏病基金会K/DOQI指南,MARVAL研究:缬沙坦独立于降压之外的肾脏保护作用,平均血压改变(mmHg),P0.001,44%,8%,Circulation,2002,尿白蛋白分泌率UAER(g/min),DROP研究:缬沙坦剂量增大,UAER恢复正常的患者比例相应升高,UAER较基线水平下降的幅度(%),提示部分患者,必要时可给予大剂量缬沙坦(320mg)治疗,且患者的耐受性良好。 J Hyper

    16、tens,2007,KYTO HEART研究数据更新,KYOTO HEART 研究:缬沙坦对高危高血压合并慢性肾病患者的心血管保护,KYOTO HEART Study: Cardiovascular Protective Effects of Valsartan In High-risk Hypertensive Patients With Chronic Kidney Disease: Updated Analysis of KYOTO HEART Study,多中心、双平行治疗组对照研究,血压未控制的日本高危高血压患者(n=3031)被随机分配接受添加缬沙坦或传统非ARB药物。主要终点为卒

    17、中、MI、心力衰竭、心绞痛、血肌酐倍增或诱发血液透析等CV事件的复合终点。,心力衰竭(P=0.009)和心肾事件(血肌酐倍增或诱发血液透析)(P=0.036)均显著减少,结论:在高危高血压患者中CKD与CV事件显著相关,事件率在CKD-3和CKD-4之间逐级升高。缬沙坦对高危高血压合并CKD患者有效,且缬沙坦的获益主要归因于其对心力衰竭和心肾疾病的预防。,KYTO HEART研究数据更新,1.老年患者 应该结合危险因素、靶器官损害以及老年人常见病等情况,合理选择降压药物。 2.糖尿病患者 ARB可抑制糖尿病肾病进展。糖尿病患者常需联用2种或2种以上药物。指南建议: 有微量白蛋白尿、血压在正常高

    18、值范围内者,也应用 降压药,ARB有明显的降蛋白尿作用,应为首选。 3.肾功能不全患者 肾功能不全/衰竭与心血管事件风险密切相关。为达标,常须联用多药。为减少尿蛋白排泄,指南推荐单独或联用ARB或ACEI。 4.卒中患者 在有卒中/TIA病史的患者中,降压可显著降低卒中复发率及相关心脏事件风险。,2007年欧洲高血压指南,缬沙坦:某些特殊人群的首选降压药物,缬沙坦:某些特殊人群的首选降压药物,5.冠心病和心衰患者 可用噻嗪类和袢利尿剂,也可用-阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。6.房颤患者 ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相

    19、当。7.代谢综合征患者 指南指出:MS患者均首选生活方式干预,起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI,如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。,2007年欧洲高血压指南,商品名:平欣 通用名:缬沙坦分散片 规 格:40mg/片,24片/盒 国家医保乙类,平欣:ARB类药物杰出代表,N-(1-氧戊基)-N-2-(1H-四氮唑-5-基)-1,1-二苯基-4基甲基-L-缬氨酸,平欣药动学特征,平欣的人体药动学与生物等效性研究,中国现代应用药学杂志.2009,26(10):863-866.,受试制剂:缬沙坦分散片,规格:80 mg/片,鲁南制药,批号:080101; 参比制剂:缬沙坦胶囊(代文),规

    20、格:80 mg/粒,北京诺华,批号:X0372。 研究发现,两种剂型具有生物等效性。,平欣特别适用于治疗,高血压伴糖代谢异常 高血压伴左室肥厚 高血压伴心梗或心衰 高血压伴蛋白尿 高血压伴脑卒中或TIA,4,1,2,3,5,平欣临床用法用量,平欣注意事项,不良反应少,常见为头痛和水肿,一般程度轻微且呈一过性,多数患者可耐受。 对本品成分过敏者及孕妇与哺乳期妇女禁用。 低钠和/或严重血容量不足的患者存在有低血压的风险。 严重肾功能不全(肌酐清除率10 ml/min)患者慎用。 胆道梗塞者及胆汁性肝硬化的患者禁忌。 药物相互作用: 与NSAIDs和环孢素合用,增加发生肾损害和高钾血症的风险。与全身

    21、麻醉剂、氯氮平、多巴胺激动剂和其它抗高血压药合用,发生低血压的风险增加。增加锂中毒的风险。与保钾利尿剂、ACEI或肝素合用,增加发生高钾血症的风险。,4,1,2,3,5,降压药物应该单药逐渐增加剂量应用,当一种药物达到最大耐受剂量仍不能取得理想效果时,可虑联合用药,2011ACC/AHA老年高血压指南,美国高血压协会(ASH)发表联合应用降压药意见书,作用机制互补、降压作用相加、不良反应抵消,ACEI/利尿剂、 ARB/利尿剂、ACEI/CCB、ARB/CCB,受体阻滞剂/利尿剂、CCB(二氢吡啶类)/ 受体阻滞剂、CCB/利尿剂、肾素抑制剂/利尿剂、肾素抑制剂/ARB、噻嗪类利尿剂/保钾利尿

    22、剂,ACEI/ARB、ACEI/ 受体阻滞剂、ARB/ 受体阻滞剂、 CCB(非二氢吡啶类)/ 受体阻滞剂、 中枢性降压药/ 受体阻滞剂,美国高血压协会(ASH)发表联合应用降压药意见书,意见书不推荐的5种联合方案所产生的附加降压效果小,但不良反应风险明显增加。 ONTARGET研究(多中心、随机、双盲设计)显示,ACEI与ARB联用不能减少心血管终点事件的发生,却显著增加了不良反应风险。 ACEI/ 受体阻滞剂、ARB/ 受体阻滞剂联用的降压幅度小于单药治疗。 CCB(非二氢吡啶类)/ 受体阻滞剂具有明显的心脏抑制作用。中枢性降压药/ 受体阻滞剂联用,可能导致严重心动过缓或心脏传导阻滞,并且

    23、突然停药后使血压反弹。,J Am Soc Hypertens 2010,4(1):42,CCB 与 ACEI联合治疗,与 ACEI与噻嗪类利尿剂联合或 受体阻断剂与噻嗪类利尿剂联合相比,可以更有效预防各种心脑血管并发症的发生。 ACEI+ARB 联合治疗与 ACEI 、 ARB 单药治疗相比,不仅不能更有效降低降低心脑血管并发症的风险,相反显著增加不良反应和肾功能不全等并发症的风险。,中国高血压防治指南 2010年修订版,中国高血压防治指南。2010年修订版,缬沙坦/氢氯噻嗪降压特点,缬沙坦:阻断RAS,氢氯噻嗪:减少血容量,激活RAS,氢氯噻嗪:增加钾排出,导致低血钾,糖耐量降低,缬沙坦:减少醛固酮,减少排钾,改善胰岛素抵抗,作用机制互补 降压作用相加 不良反应抵消,复欣的组成,缬沙坦:80mg 氢氯噻嗪:12.5mg适应症:用于治疗单一药物不能充分控制血压的轻中度原发性高血压,平欣+瑞舒欣(最佳拍档),缬沙坦+(左旋)氨氯地平是治疗联合用药能更加有效平稳的控制血压 保护靶器官 更适合老年高血压病人;顽固性高血压的治疗,平欣,每日1次,平稳降压,良好的安全性与耐受性,良好的靶器官保护作用,全面防治心脑血管综合症,与进口代文具有生物等效性,降压更经济,平欣 小结,谢 谢!,

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