1、附件 1山东省 2017-2018 年度入托、入学儿童预防接种情况登记表(统计电子版)托幼机构(学校)名称:诸城市实验初级中学( 盖章) 年级及班级: 七年级七班 托幼机构、学校填写部分(电话必填) 可有预防接种门诊根据查验证明、接种证等资料协助填写部分乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗含麻疹成分疫苗A 群流脑疫苗A+C 群流脑疫苗乙脑疫苗*编号儿童姓名家长姓名出生日期 现住址 联系电话接种查验证明(有/无) 1 2 3卡介苗 1 2 3 4 1 2 3 4白破疫苗1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4甲肝疫苗是否需补种*冯高煜冯世光2004.11.19诸城市盛元名苑13583616787 有
2、 备注:如已接种,请在相应疫苗处打“” ,未接种打“” 。*减毒活疫苗仅填写第 1、3 列。*如需补种,请在相应位置处打” ,否则打“” 。查验人: 填表日期: 2017 年 9 月 28 日附件 2 国家免疫规划疫苗预防接种查验证明一、基本情况:儿童姓名: 冯高煜 性别: 男 出生日期: 2004 年 11 月 19 日家长姓名: 冯世光 联系方式: 13583616787托幼机构(学校)名称:二、查验结果 经查验,该儿童已经完成该年龄段国家免疫规划疫苗接种 未完成接种,根据山东省入托、入学儿童疫苗补种通知单补种,未完成疫苗划“” 该儿童有禁忌症,不能接种以下疫苗: 拒 绝接种,家 长签字:
3、 (“完成全程接种” 盖章) 查验单位: 预 防接种门诊(盖章)疫苗名称 剂 次 未接种疫苗 疫苗名称 剂 次 未接种疫苗1 12 A 群流脑疫苗(MenA) 2乙肝疫苗(HepB)3 A+C 群流脑疫苗(MenAC) 1卡介苗(BCG) 21 12 23 3脊灰疫苗(OPV)4乙脑疫苗(JEV)41 12 甲肝疫苗(HepA) 23百白破疫苗(DTP)4白破疫苗(DT)12含麻疹类疫苗 (MCV)*3查验日期: 年 月 日附件 3 在校(托)学生疫苗完成证明收缴情况汇总表(班级填人名、学校填人数)单位:诸城市实验初级中学统计日期: 年 月 日年 级 班 级 学生总数完成全程接种人名(或人数) (盖有“全程接种印章未取得疫苗查验证明人名(或人数)合 计