1、CDS 2010 VS 2007版指南变化,诺和诺德（中国）制药有限公司,新版指南修改要点简介,糖尿病的患病率更新 糖尿病的诊断标准延用1999年WHO标准 糖尿病的控制目标新变化 治疗有更新 中国上市的新型降糖药物进入治疗流程图 胰岛素起始治疗的选择 手术治疗糖尿病 抗血小板治疗 特殊人群的血糖控制,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群 兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁 WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁 WHO1999,城市4.5%农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁 WHO1
2、999,接近10%,中国人的糖尿病患病率 东、南、西、北 14个省市,总糖尿病患病率 （包括原已诊断DM和未诊断DM）为 9.7（男10.6%女8.8%） 糖尿病前期患病率15.5%（男16.1% 14.9%）患病率随年龄和体重的增加而增加。,Yang W et al. Prevalence of Diabetes among Men and Women in China. NEJM. 2010. 362(12):1090-101,城市居民中的患病率高于农村 城 11.4% 农 8.2%,单纯IGT高于单纯IFG患病率男11.0%对3.2%，女10.9%对2.2% 中国糖尿病人群控制现状HbA
3、1c6.5%仅25%,注：*诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准（0125，30190，60180，120140，180125；其中30min或60min为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g）。#糖尿病前期，包括IFG、IGT、IFG/IGT,2型糖尿病的流行病学,5,诊断方法,这几次的调查方法和诊断标准不一致 如用FBG7.0mmol/L，前3次调查的患病率被低估 2007-2008年调查采用自然人群OGTT，结果更为准确 缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究,6,中国糖尿病的诊断标准 仍采用WHO（1
4、999年）标准,中国2型糖尿病的控制目标,HbA1c从10%降低到9%对减低发生并发症风险的 影响要大于从7%降低到6%,国际上HbA1c的控制目标,新指南中糖尿病血糖控制标准的变化,HbA1c的控制标准定为7%, 其主要理由是：1. 与IDF新指南保持一致2. 多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）证明 HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3. VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着 明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围 同时考虑到糖尿
5、病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c6%。,新型降糖药物在中国上市,GLP-1 类似物-利拉鲁肽（诺和力）GLP-1受体激动剂-艾塞那肽DPP-VI抑制剂 -盐酸西格列汀,降糖药物的选择和治疗流程图,国内已经上市的各类降糖药物都列入指南。 药物安全性和费用仍然是选择治疗时的关键因素。对上市时间长，经过大型临床试验和其他循证医学证明有良好安全性，疗效好的药物放在优先的位置上。 TZDs类药物，近年来观察到了有明确的副作用，如水肿，诱发或加重心力衰竭，骨折等
6、。罗格列酮被严格限制使用。 对于新上市的药物需要时间进行安全性的观察，以保证糖尿病患者的最大利益。,噻唑烷二酮类药物或DPP-IV抑制剂,或,生活方式干预,如血糖控制不达标(HbA1c 7.0 %)，则进入下一步治疗,或,药物种类,促胰岛素分泌 的物质,非 促胰岛素分泌 的物质,抗糖尿病治疗,GLP-1类似物GLP-1受体激动剂,模拟肠促胰素,艾塞那肽,利拉鲁肽,胰腺,胃肠道,脑,DPP-4抑制剂,Sitagliptin,Vildagliptin,Saxagliptin,胰腺,双胍类,二甲双胍,消化道,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖,伏格列波糖,肌肉,脂肪组织,肝脏,格列酮类,吡咯列酮,罗格列酮
7、,磺脲类,格列本脲,格列美脲,格列齐特,胰腺,格列萘类,瑞格列萘,那格列萘,胰岛素,肝脏,胰腺,临床应用胰岛素一览,餐时,基础,预混,代谢活性,血糖,10,5,0,5,10,15,20,25,30,10,5,0,5,10,15,20,25,30,餐后血糖,空腹血糖,胰岛素抵抗,胰岛素水平,细胞功能,Stolar MW.et al. J Manag Care Pharm. 2008;14(5)(suppl S-b):S2-S19,2型糖尿病是一种进展性疾病 外源胰岛素的补充和替代是一个必然的过程,研究证明，随着糖尿病病程的延长 需要使用胰岛素的患者逐渐增加,从 UKPDS开始的年数(接受氯磺丙脲
8、治疗的患者),UKPDS提示：在确诊6年后，大约50以上口服磺脲类药物治疗的患者需要联合胰岛素才能够使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L,Wright A et al. Diabetes Care 2002; 25:330336. Lusignan S et al. BMC Family Practice 2005; 6:13.,胰岛素的起始治疗,中国糖代谢异常以餐后高血糖为主,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合 并空腹高血糖,单纯餐后高血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,针对中国人的特
9、点，采用中国的治疗模式,主要改善B细胞分泌功能缺陷,HbA1c,改善胰岛素 分泌缺陷,B细胞,PPG,重视降低餐后血糖,预混胰岛素更适合中国人 预混人胰岛素有效、经济,2型糖尿病的手术治疗,手术治疗,对肥胖2型糖尿病手术治疗具有良好的疗效，甚至超过了各种药物。目前我国也已经开展这方面的治疗，增加这一章节的主要目的是在选择手术治疗时要考虑的问题，权衡利弊，掌握好适应症，避免手术扩大化。,抗血小板治疗,主要修改的内容： 10年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d）应用阿司匹林， 10年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹林， 10年心血管风险为5%的患者，不用小剂量阿司匹林。,糖尿病围手术期处理,关于特殊人群的血糖控制,对危重病人的血糖控制，新英格杂志发表的NICE-SUGAR研究是迄今为止最大规模，人群更广泛的前瞻性临床试验。 证明对危重病人血糖控制过严（血糖控制在4.56.0mmol/L）与常规降糖组（血糖控制在10mmol/L）相比，增加了重症患者低血糖和死亡风险。 建议危重病人的血糖控制在7.8-10mmol/L。,谢谢,
