1、安徽省病历书写规范评分细则最新版（单项否决）书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值病案首页 各项填写完整、正确、规范首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级入院录 由执业医师在患者入院 24 小时内完成缺入院录（或未在 4小时内完成）或非执业医师书写丙级首次病程录 由经治医师或值班医师在 8 小时内完成首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成或非执业医师代写丙级上级医师首次查房记录患者入院 48 小时内完成缺上级医师首次查房记录或未在 48 小时内完成乙级有创操作记录 有创操作后即刻书写 有创操作无记录 乙级会诊记录 常规会诊 48 小时内完成，急会诊 10 分钟内到场，并在会诊后即刻完
2、成有会诊医嘱无记录单 乙级疑难病例讨论 对确诊困难或疗效不确切的病例及时讨论对确诊困难或疗效不确切的病例未进行讨论乙级抢救记录 在抢救结束后 6 小时内完成有抢救无抢救记录或未在 6 小时内完成乙级阶段小结 住院时间30 天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。缺科主任主持大查房记录或阶段小结乙级病危患者护理 由护士根据专科特点书写缺病重患者护理记录 丙级术前讨论记录 要求手术者参加 未按规定进行术前讨论或手术者未参加丙级术前讨论记录 特殊、重大、新手术由医务处审批缺审批 乙级术前讨论记录 院外专家会诊报医务处审批缺审批 乙级手术记录 手术者书写，术后 24 缺手术记录
3、或未在 24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名小时内完成术中植入材料登记表（含条形码）缺术中植入材料登记表（含条形码）丙级术后首次病程录 参加手术的医生在术后连续三天记录缺术后首次病程录 乙级麻醉术前访视记录缺麻醉术前访视记录 丙级麻醉记录 缺麻醉记录 丙级麻醉术后访视记录缺麻醉术后访视记录 丙级手术风险评估记录缺手术风险评估记录 丙级手术安全核查记录缺手术安全核查记录 丙级手术物品器械清点记录缺手术物品器械清点记录丙级病危（重）通知书填写完整，一式两份 有病危医嘱无通知 乙级出院录 出院录在患者出院 24小时内完成缺出院录或未按时完成丙级死亡记录 死亡记录在患者死亡后 24 小时内
4、完成缺死亡记录或未按时完成丙级死亡病历讨论 死亡病历讨论应在患者死亡后一周完成缺死亡病历讨论或未按时完成丙级死亡医学证明 死亡病例中必须有死亡医学证明无死亡医学证明 乙级死亡病历中患者死亡记录时间一致临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录有一处时间不一致 乙级知情同意书 手术、输血、麻醉、放化疗、特殊检查均需要无知情同意书 丙级缺必备授权委托书 丙级授权委托书授权委托书，亲属或关系人签名与授权委托不一致乙级医嘱单 每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间，有医师、护士签名缺签名 乙级辅助检查 已输血病例应有输血前的检查缺输血前相关检查 丙级书
5、写基本要求 1、严禁涂改、伪造病历记录有相关痕迹 丙级2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误丙级3、排序正确、内容齐全内容整页缺失 丙级4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名缺签名 乙级注：1、每份出院归档病历质控标准为 100 分，甲级病历90 分，大于 75 分而小于 90 分的为乙级病历，丙级病历75 分，一份病历中存在 3 个乙级病历条款者应评定为丙级病历。2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为 10 分，质控结果8 分为合格病历。
