1、手 术 部 位 感 染 的 定义和练习内 江 市 中 医 医 院 院 感 科 陈 键,手术部位感染SSI患者在手术后30天（有植入 物时在手术后1年新版准备改 为3个月内）内发生在切口或 手术深部器官或腔隙的感染 表浅手术部位感染 深部手术部位感染 器官/腔隙感染主要依据卫生部2001年版医院感染诊断标准（试版），该版本正在修订 其次依据美国NHSN的SSI监测方案,表浅手术切口感染仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。 【临床诊断】具有下述两条之一即可诊断。 1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。 2临床医师诊断的表浅切口感染。难以判断是否是脓性分泌物时，送分泌物常规
2、查白细胞和脓 细胞常规检查，如有脓细胞可判断，或 15个白细胞 目前华西的判断标准是都要具备红、肿、热、痛,表浅手术切口感染 切口缝合处有轻微炎症和少许分泌物不是切口感染 局限的刺伤或扎伤伤口感染不是SSI，而是皮肤软组织感染 只诊断蜂窝织炎不算做切口感染 包皮环切不算做切口感染 烧伤处感染不算做切口感染,表浅手术切口感染美国NHSN定义还包括：通过无菌方法从表浅切口处留取的 液体或组织培养出微生物。 但不推荐大家采用， 无菌方法获得培养：需要阻止周围的微生物污染。 我们临床取分泌物的方法常导致周围微生物的污染 分泌物培养出细菌/真菌病原体,深部手术切口感染无植入物手术后30天内、有植入物(如
3、人工心脏瓣膜、人造血管、 机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切 口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。 【临床诊断】符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。 1从深部切口引流出或穿刺抽到脓液（不包括自然流出脓液），感染性手术后引流液除外。 2，自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌物或有发热38，局部有疼痛或压痛。 3再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及深部切口脓肿或其它感染证据。 4临床医师诊断的深部切口感染。 难以判断是否是脓性分泌物时，送分泌物常规查白细胞和脓细胞 （取脓液带组织的地方更有价值）,深部手术切口感染美国NHSN的监测定义，只对特定手术监测到
4、术后90天， 其余的是30天，取消了监测1年和植入物的说法 乳腺手术 心脏手术 冠脉搭桥 开颅手术 脊柱手术 骨折切开复位术 腹股沟疝修补术 髋关节置换术膝关节置换术 心脏起搏器植入术 外周血管搭桥手术 脊柱关节融合术 脑室分流术,SSI监测多久合适？93%的SSI发生在术后3个月内,器官/腔隙感染无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手 术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或 腔隙感染。 【临床诊断】符合上述规定，并具有下述三条之一： 1 引流或穿刺有脓液。 2再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现涉及 器官(或腔隙)感染的证据。 3由临床医师诊断的器官(或腔隙)感
5、染。难以判断是否是脓液时，送分泌物常规查白细胞和脓细胞,器官/腔隙感染分类： 骨髓、乳腺、心肌、心包、心内膜、椎间盘、中耳、 子宫内膜炎、眼（结膜除外）、胃肠道、肝、腹腔内、 颅内（脑脓肿或硬膜下）、关节或滑膜、纵膈、脑膜 或脑室、口腔（口、舌）、男女生殖道、尿路、脊髓脓 肿、上呼吸道、下呼吸道、动脉或静脉、阴道穹窿,器官/腔隙感染 手术切口浅部和深部均有感染时，仅报告深部感染。 手术切口浅部、深部和器官腔隙均有感染时，仅报告器官腔隙感染。器官/腔隙感染涉及除皮肤、皮下组织、筋膜和肌肉层以外的，在手术时被打开或进行手术操作的身体任意部位 ，因此诊断器官/腔隙感染应同时符合该部位感染的诊断标准和
6、器官/腔隙感染的诊断标准。如阑尾切除手术后发生膈下脓肿，如果同时满足器官/腔隙感染诊断标准和腹腔感染诊断标准，应报告腹腔内器官/腔隙感染。,器官/腔隙感染 如果手术后发生脑膜炎和脑脓肿同时出现，报告手术后脑脓肿。 脑脊液分流置管术后90天以内发生分流术后感染，按手术部位感染脑膜炎或脑室炎报告。90天以后发生的，不按手术部位感染报告，按中枢神经系统感染脑膜炎报告 脊髓手术后发生脊髓脓肿并脑膜炎时，按手术部位感染脑膜炎报告。,练习1 患者腹腔手术后第3天，在换药时发现缝线处发红 、肿，疼痛不明显，但发现切口处有较多稍浑浊无 色液体流出，有臭味。无发热。SSI？ 表浅切口感染？,练习2 患者手术后第
7、5天，发现伤口发红、肿，有触痛， 切口处有较多黄色浑浊液体流出，臭味不明显。无 发热。SSI？ 表浅切口感染？,是SSI，是表浅切口感染。红肿热痛或脓性分泌物任一具备可确认，该患者两者都具备,练习3 患者胸部手术后第3天，发现伤口发红，触痛不明 显，切口处有较多黄色清亮无味液体流出，患者无 发热。主管医师取分泌物送培养，3天后结果回示 表皮葡萄球菌生长。SSI？ 表浅切口感染？,不能判断为SSI，无红肿热痛、无脓性分泌物，培养阳性不能作为诊断SSI的标准,练习4 患者7月15日在某医院行肝叶切除术，无植入物，9月1日门诊随访时外科医师门诊病历记录有在查体时发现切口愈合不佳，有脓性分泌物。SSI
8、？ 表浅切口感染？,不能判断为SSI，无植入物的手术其后发生的SSI应在术后30天内。 本例有缺陷，未记录术后30天内是否有随访，随访是否发现切口脓性分泌物,练习5 患者腹腔手术后第3天，发现伤口红、肿、热、痛，切口处有少许无色无味液体流出，患者无发热。主管医师取分泌物送培养，3天后结果回示培养阴性。SSI？ 表浅切口感染？,是SSI，是表浅切口感染，有红肿热痛。培养阴性不能排除感染。,练习6 患者女, 49岁, 因“腹痛腹胀1+月,便血22天”于2012年2月28日入院，诊断为升结肠癌。于3月6日在全麻下行”右半结肠癌切除术”,术后转入SICU,术后生命体征平稳,切口清洁无渗出,术后第6天,
9、患者诉切口轻度疼痛,有大量黄色清亮液体渗出。无发热SSI？ 表浅切口感染？,不能判断为SSI，无红肿热痛，无脓性分泌物（极可能是脂肪液化）。最好应查分泌物涂片常规确定,练习6-继续 该患者予以撤除缝线，打开伤口换药，取分泌物送微生物培养，结果为皮肤正常菌群。3月16日，打开的伤口渗出液中有脓性成分，局部有压痛，取分泌物送微生物培养,结果为米勒链球菌。患者无发热SSI？ 表浅切口感染？ 深部切口感染？,是为SSI，是深部切口感染。因为符合外科医师打开的切口，有脓性分泌物，局部有压痛。培养结果阳性不是判断的依据,练习7 患者，男，67岁5月，因”便血3+月”于2012年4月20日入院，初步诊断为乙
10、状结肠癌.于4月25日在全麻下行”乙状结肠癌扩大切除术、结直肠吻合术”，手术发现:腹腔内少量淡黄色腹水( 类切口)，术中出血50ml，无腹痛腹胀，体温正常，伤口无渗出，5月1日体温39，腹部切口引流出脓性恶臭分泌物约5ml 。除切口处，全腹无压痛和反跳痛。 5月1日血细胞分析：白细胞14.08*10 9/L，中性粒细胞89.1%.SSI？ 深部切口感染？,是SSI，从深部切口处引流出脓性分泌物 此处需注意患者是否有腹膜炎（器官/腔隙感染），但患者无腹膜炎表现。,练习8 患者， 女，33岁，因”双下肢麻木2+月，加重伴疼痛，患者陈绍美，行走困难20+天”入院.入院诊断为:1.胸2-7椎管内占位2
11、. 背部皮肤海绵状血管瘤. 于7月25日在全麻下行”胸2-7椎板切除减压，胸2-7脊神经减压术”. 术后生命体征平稳，背部切开敷料干燥无渗出，7月31日下午开始体温升高，最高39.4，伴头痛，无寒战，无喷射性呕吐，稍有咳嗽，无咳痰，予以”柴胡+安痛定”行退烧及镇痛治疗，行急诊头颅CT（未发现异常），腰椎穿刺，查脑脊液常规和生化（有核细胞0，蛋白不高），脑脊液细菌培养（阴性）SSI？ 器官/腔隙感染？,不能判断为SSI，虽然有发热，发热的原因很多（上感、药物热、吸收热等）。患者无脑膜炎和颅内感染的证据,练习9 患者，女，38岁，因”左侧听力下降8+年”于2012年5月29日入院，入院诊断:1.中
12、枢神经系统多发占位;2.左侧桥小脑角区占位.于6月1日在全麻下行”左侧桥小脑角区多发占位病变切除术”，术后转入SICU，于6月4日转回病房，患者神志清，有头晕，恶心不适，无发热，头部敷料干燥，声嘶，饮水有呛咳，6月5日、6日仍有头晕、恶心感，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。6月7日，头晕恶心感好转，头部伤口敷料清洁干燥，6月9日有发热39，咳嗽反射好，头晕、恶心感好转，未闻及干湿罗音，左侧眼脸闭合不全，颈阻阳性，予以万古霉素+特治星抗感染，请感染科会诊，未行脑脊液等检查，6月13日，无头晕、恶心感，颈阻阴性，转院治疗.SSI？ 器官/腔隙感染？,不能确定为SSI，因为仅凭颈阻不能诊断脑膜炎，
13、应行脑脊液检查。但本例高度疑似为脑膜炎。,练习10 患者，男，39岁，因“反复发热、腹痛2+年，发热5天”于2014年2月8日入院，入院诊断:1.克罗恩肠病2.腹腔脓肿，肠瘘? 3.肛瘘愈合期4.结肠多发息肉. 于2月13日在全麻下行“右半结肠切除术”，术中见腹腔炎性粘连较重，右下腹膜炎性水肿.术后第1天，生命体征平稳，诉伤口疼痛，未见腹膜炎刺激征，伤口敷料清洁干燥，右下腹引流袋引流出黄色清亮液体，2月22日体温 38.6，右上腹压痛，脐周及下腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，血培养示48小时无细菌生长.2月23日，体温最高39.4，全腹轻压痛，无反跳痛，伤口无明显渗血渗液，2月24日送血培养/痰
14、培养/腹水常规/体液生化/腹水培养,练习10继续 腹水常规：WBC 720，多核33%，无脓细胞 血培养：阴性 腹水培养：粪肠球菌 痰培养：铜绿假单胞菌SSI？ 器官/腔隙感染？,是SSI，是器官/腔隙感染。 腹部症状体征+腹水为渗出液，考虑为腹膜炎。 入院时在该腔隙有感染（腹腔脓肿），在该腔隙手术后，原有感染继续也是SSI（美国NHSN方案）。 此例缺陷很大，为什么送痰培养？完全没有呼吸道症状体征的描述。是否有呼吸道感染？,练习11 患者，男，46岁，因咯血3月，发现肺部包块10天于3月1日入院，诊断为肺癌。入院查体：无啰音；CT示右肺厚壁空洞及肿块，内有分叶，肿块周围局部有渗出影。3月4日行右肺切除术。3月7日咳嗽加重、咯黄色脓痰，听诊可闻及啰音。体温不高。WBC 17000（术前8900），分类N90%（术前73%） 。3月8日复查胸片，左下肺实变影。SSI？ 器官/腔隙感染？ 医院获得性肺炎？,是SSI，是器官/腔隙感染，也HAP,练习12 患者，男，78岁，因前列腺癌于4月12日行根治术。4月19日出现咳嗽（术前无咳嗽等呼吸道症状）、咯黄色脓痰，听诊右下肺有啰音。体温不高。WBC 12500（术前6800），分类N83%（术前63%）。未行胸片SSI？ 器官/腔隙感染？ 医院获得性肺炎？,不是SSI，但是HAP。肺并非手术涉及到器官,
