1、分娩镇痛,上海瑞慈水仙妇儿医院麻醉科 沈永倩,分娩疼痛理论基础,分娩疼痛是产妇分娩过程中所产生的一种复杂的生理心理活动 既有自身的生化（神经内分泌）基础，又有强烈的感情色彩,理论基础,分娩疼痛的传导途径 第一产程内脏痛:T10-L1 第二/三产程内脏痛:T10-L1躯体痛:S2-S4,分娩过程的神经系统,理论基础,1799年，Sir Humphry Davy 第一次使用笑气在产科麻醉。 1847年，James.Y.Simpton（Scottish obstetrician ）第一次使用氯仿，成功给一位难产的产妇进行分娩镇痛,分娩镇痛的历史,1853年Victoria女王使用氯仿成功进行分娩镇痛
2、 女王在日记中写道：氯仿带给我无比的舒适，安静和愉悦,分娩镇痛的历史,历史发展,ASA自1999年起制定产科麻醉实践指导，加入了分娩镇痛，每年都做新的补充或更改 2006年美国妇产科学院（ACOG）产科镇痛的指南和美国麻醉医师学会（ASA）产科麻醉指南的修订，废除了之前建议的宫口大于3cm才施行分娩镇痛的限制。 2016年中国分娩镇痛专家共识中，也不再把宫口作为指标 美国的分娩镇痛率：1981年22% 目前的85%,历史发展,分娩疼痛引起的应激反应和其他产妇疼痛的不良刺激，均会导致产妇交感神经兴奋，儿茶酚胺类物质释放增加，使宫缩抑制和子宫血管收缩，最终出现产程延长、酸碱平衡失调和胎儿窘迫等母儿
3、不良后果，因此，要为产妇创造一个安全无痛的分娩环境。,分娩镇痛的意义,孕妇安全 新生儿安全 提供孕妇满意的疼痛缓解 不干扰产程进展 产妇清醒，可参与分娩过程； 满足必要时剖腹手术需要。,理想的无痛分娩,药物镇痛 非药物镇痛：可提高产妇的满意度按摩，针灸心理疗法：沟通，安抚，安慰体位改变（分娩球，水中分娩等的使用）转移注意力（听音乐、看电视，想象美好的事物、 拉玛泽呼吸法）,分娩镇痛的方法,1. 分娩镇痛首选椎管内分娩镇痛：1 ）硬膜外镇痛首选，2）蛛网膜下腔：病理肥胖，脊柱侧弯，血小板 与凝血临界状态。 3）腰硬联合：急产或需要会阴部操作。2. 存在椎管内镇痛禁忌证时，可酌情选择静脉分娩镇痛方
4、法,药物分娩镇痛原则,低浓度、小剂量、大容量连续硬膜外镇痛,镇痛方法,低浓度大容量比高浓度低容量更有效,镇痛良好,行动自如,可控性高,安全性高,适应症和禁忌症,1、产妇自愿。 2、经产科医师评估，可进行阴道试产者（包括瘢痕子宫、妊娠期高血压及子痫前期等）。,适应症,1、产妇拒绝。 2、经产科医师评估不可进行阴道分娩者。 3、椎管内阻滞禁忌： 如颅内高压、中枢神经系统疾病、凝血功能异常、穿刺部位及全身性感染等，以及穿刺操作麻醉医师情况。,禁忌症,无论潜伏期还是活跃期 镇痛均不延长产程、不增加催产素的使用量、不增加手术分娩的发生率 镇痛方法应依据患者的病史、产程进展、及医疗条件而定,分娩镇痛的时机
5、（2016年）,传统认为：宫口开大3cm,目前共识：产妇的镇痛需求,分娩镇痛前产妇评估,病史采集,体格检查,实验室检查,产妇基本情况、 既往病史、麻醉手术史、生育史，药物过敏史、特殊用药史（如抗凝药物）、 合并症、并存症,基本生命体征（BP、HR、RR、SpO2、T）、全身情况、确认是否存在困难气道以及椎管内镇痛禁忌症（如脊椎间隙异常、穿刺部位感染灶或颅内高压等）,常规检查血常规、 凝血功能。 存在合并症或异常情况者，相应的特殊实验室检查,椎管内分娩镇痛启动前准备,连续硬膜外镇痛 取L2-3或L3-4间隙，严格按硬膜外无菌操作，向头端放置硬膜外导管3-5cm，固定导管。 试验剂量后，排除误入蛛
6、网膜下腔，给予首剂 控制麻醉平面T10，观察生命体征10-15分钟，交代助产士。 分娩结束后2-24小时，依据产科医师判断，拔出硬膜外导管,椎管内镇痛穿刺技术,新型长效局麻药复合阿片类药物,椎管内用药,硬膜外镇痛常用药物,分娩过程中爆发性疼痛处理,椎管内镇痛的不良反应,椎管内分娩镇痛的并发症,椎管内镇痛分娩对产程影响,临床管理极为重要，应建立相关的制度，加强管理和团队协作，方能确保母婴安全。 分娩镇痛工作制度、常规和流程 知情同意制度，麻醉药品及物品管理制度 会诊制度 报告制度等,分娩镇痛管理,分娩镇痛管理岗位职责,分娩镇痛期间，产妇发生下列危急情况之一者，立即启动“即刻剖宫产”流程： 产妇心
7、跳骤停。 子宫破裂大出血。 严重胎儿宫内窘迫。 羊水栓塞。 脐带脱垂,危急危机情况的处理,即刻剖宫产流程,助产士发出危急信号，产科医生决策，通知救治团队，同时安置产妇于左侧卧位，吸氧并转送至产房手术室,麻醉医师接到危急情况信号，迅速做好准备（麻醉机和药物）。,留置硬膜外导管，快速注药,未放置硬膜外导管， 采用紧急插管全麻， 做好饱胃处理,非药物：分娩教育，导乐，经皮电神经刺激，水疗， 催眠，针灸，按摩，芳香疗法 药物：吸入性麻醉药：50%笑气，七氟烷静脉一次性阿片类药物，对胎儿都有影响静脉自控镇痛：瑞芬太尼，目前认为对胎儿不影响 非椎管内神经阻滞：多由产科医师实施宫颈旁神经阻滞阴部神经阻滞，腰交感神经阻滞,非椎管内分娩镇痛,分娩是一个复杂的、干扰因素众多的特殊生理过程 分娩镇痛是一个多学科交融的课题，应以麻醉科医生、产科医生为主，指导并培训产房护士配合 通过推广应用新药和新技术，不断优化镇痛效果，分娩镇痛可对优生优育发挥积极作用,小结,结束 谢谢！,
