1、陈 超 复 旦大学附 属儿科医 院 新 生儿科 新生儿机械通气的 参数调节 新 生儿机 械通气 指征 1、明显的呼吸 困 难， 其 他治 疗（CPAP）无效 2、严重的呼吸 暂 停、 肺 出血 3 、FiO2 60 %时，SpO2 仍 75 mmHg, pH 7.20 5、出现循环衰 竭 新 生儿机 械通气 的目标 1、维持适当的 气体 交换 ，PaO2 ，PaCO2 2、尽可能减少 肺损 伤 3、尽可能减少 血流 动力 学 变化 4、尽可能避免 其他 损害 （ 如脑 损 伤） 5、尽可能减少 呼吸 功（work of breathing ） 机 械通气 工作方 式 以往认为定压 型通 气 模
2、式 可避 免 气压 伤 但定压型通气 潮气 量 不稳 定 早产儿胸壁顺 应性 高 ，肺 顺应 性 波动 大 （用PS后） 定压模式下易 造成 过 度通 气 相同的压力可 产生 不 同的 潮气 量 当肺顺应性显 著改 善 时可 致潮 气 量过 大 造成容量伤甚 至发 生 气胸 机 械通气 工作方 式 过大潮气量造 成过 度 通气 ，导 致 脑血 流 减少 而造成脑损伤 ，长 期 随访 已发 现 这一 问 题 动物实验发现 ，对 肺 液尚 未完 全 清除 存在部分萎陷 肺泡 的 早产 肺 只 要 相 对 较 小的 潮气量 即可 过度扩 张已通 气的 肺泡， 从而产生肺损 伤 机 械通气 工作方 式
3、 肺泡萎陷和过 度充 气 在肺 损伤 中 起主 要 作用 当 容 量 较 大 时， 无论压 力如 何限制 ，均会 造成 肺损伤 随 着 微 电 子 技术 的不断 完善 ，配有 微处理 器的 呼吸机 可 精 确 测 定 并迅 速反馈 性调 节气道 流量、 压力 和容量 使 容 量 为 目 标的 通气模 式在 新生儿 中的应 用成 为可能 其安全性得到 肯定 机 械通气 工作方 式 目前新生儿已 习惯 采 用以 容量 为 目标 的 通气 模式 包括PRVC和容量保证模式 （VG ） VG通气模式与定压 型 模式 相比 潮 气量 稳 定 能达到相同气 体交 换 而气 道峰 压 却低 得 多， 因此减
4、少了肺 损伤 的 发生 一、机械通气参数调节 艺 术与科 学的结 合 （ 一）吸 气峰压 Peak Inspiratory Pressure ， PIP 压力模式：设 定PIP 容量方式：实 际测 定 既要保持一定PIP， 打开肺 泡， 达到有 效通气 又要避免因PIP太高 ，导致 肺损 伤和气 漏 吸 气峰压 新生儿PIP一般 20 cmH 2 O左右 调高PIP： 两 肺 广泛 实质病 变、 肺出血 低氧血症、高PaCO2 调低PIP：早产儿 （15-20 cmH 2 O左右） 肺部病变不严重者 （二）呼气末压（PEEP ） Positive End Expiratory Pressure
5、 ，PEEP 适当的PEEP可 以 稳 定肺 泡， 改善肺 顺应性 使萎陷的肺泡 再扩 张 （二）呼气末压（PEEP ） 调高PEEP：肺泡实变 ，肺 水肿 NRDS ， 5 6 cmH 2 O 肺出血，6 8 cmH 2 O 调低PEEP：吸入性肺 炎、 肺气 肿 一般 3 cmH 2 O （二）呼气末压（PEEP ） 高PEEP，导致肺泡过 度扩 张， 气 漏 早产儿，尤其 是超 低 体重 儿PEEP不 能太高 ！ 呼气 吸气 稳定的 机械通气 不稳定的 机械通气 非机械通气状态 “Baby Lung” “肺不张损伤” Recruitment/d e-recruitment injury
6、RDS患者非均匀性的肺泡 PIP, PEEP压力不够 CCP COP I E FRC P V 通气不足, 肺不张损伤, 低氧血症 P V T PIP适当, PEEP不够 CCP COP I E FRC P V P RECOREX, high delta P, increased surfactant turnover V T 适当的 PIP, 适当的 PEEP COP CCP FRC P V V T P 氧合良好, FiO2 较低, 肺损伤减少 Normal FRC with optimal lung expansion, good lung compliance Low FRC due to
7、 atelectasis Poor lung compliance, hypoxemia A B C 肺容量与肺顺应性的关系 容量 压力 TLC DANGER! PIP太高, PEEP 适当 ! P V TFRC E I COP CCP 压力 PEEP Friend or Foe? FRC 2 P V V T Delta P FRC 1 FRC 2 P V V TP FRC 1 Volutrauma zone! 颅内压升高 静脉回流受阻 胸腔内压升高 PEEP 和 Paw 太高 心输出量减少 静水压增高 = 水肿 PEEP: Friend or Foe? PEEP 维持肺泡稳定, 改善通气/血
8、流比值, 降低肺表 面活性物质消耗 ， 预防肺不张损伤 适当的 PEEP 能防止肺损伤 过高的 PEEP 会导致血流动力学障碍和 肺水肿 ， 促 进肺容量损伤 （三）平均气道压（MAP ） MAP ，Mean Airway Pressure 4个参数决定MAP ：PIP ，PEEP ，RR ，Ti 如MAP太高应下调这4个参 数 新生儿MAP 12 cmH 2 O ， 早产儿 10 cmH 2 O 要注意气漏 （四）潮气量（Vt ） 潮气量 ，Vt ，Tidal Volume 每分钟通气量 ，Minute Ventilation （MV ） 定容模式必须设定潮气量 新生儿Vt 一般 6 7 m
9、l/kg ， 早产儿 4 - 6 ml/kg 容量肺损伤已成为新生儿机械通 气的重 要问 题 （ 五）呼 吸机频 率 Respiratory rate, RR 常频机械通气的呼吸机RR 预调RR一般40 次/分左右 如通气不足 ， PaCO2 60 cmH 2 O ， RR可调至60 次/ 分 （六）吸气时间（Ti ） 吸气时间 ，Inspiratory Time （Ti ） 呼气时间 ，Expiratory Time （Te ） 新生儿Ti 一般 0.4 秒左右 ， 早产儿0.35 -0.4 秒 Ti 太长 ， 过度通气 ， 气漏 Ti 太短 ， 通气不足 Te 不需设定 ，Ti 决定 Te
10、 （六）吸气时间（Ti ） 吸/呼比 （I ：E ） 由Ti 决定 生理状态I ：E 为1 ：1.5 - 2 一般情况下 ， 吸气时间 呼气时间 仅用于ARDS ， 新生儿一般 不用 （七）吸入氧浓度（FiO 2 ） 吸入氧浓度 ，FiO 2低浓度 ， 60% 新生儿尽可能使用低浓度FiO 2 （ 八）低 氧血症 的调节 如SpO2 85% 1 、 先上调FiO 2如FiO 2 比较高 ， SpO2 仍低 ， 提示通气不足 2 、 增加通气 ：PIP ，Vt ，RR ，Ti （ 九）高 碳酸血 症的调 节 如PaCO2 60 cmH 2 O 提示 ：1 、 气道阻塞 2 、 通气不足 先吸痰
11、， 如仍高 ， 增加通气 先上调RR ， 然后上调PIP ，Vt 低 碳酸血 症问题 如PaCO2 35 cmH 2 O为低碳酸血症 低碳酸血症可导致脑损伤 ， 应该避免 新生儿PaCO2 一般保持在40 - 50 cmH 2 O比较理想 与低PaCO 2 相关的副作用 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% PVE Cystic PVL IVH 3-4 CP PCO2 20 PCO2 17 - 20 PCO2 17通气参数调整 排除下列因素 气道阻塞 ， 气漏 ， 脱管 ， 肺不张 心衰 ， 休克 ， 高热 ， 疼痛 低氧血症 ： 提高: FiO2 ， 平均气道压 ， 吸气时间
12、 高碳酸血症 ： 提高: 潮气量 ， 每分通气量; 降低I:E 呼吸机参数改 变 对血 气 的影 响 参数设置 PaCO 2 PaO 2 PIP PEEP 呼吸频率 I/E - FiO 2 - 气流 ,无明显影响； -：无影响 触 发方式 的比较 方式 优点 缺点 压力触发 不增加死腔 不敏感， 触 发延迟， 增加呼吸功 气流触发 非常敏感 增加死腔 Pneumatic capsule Rapid response, no extra dead sp. Positioning is critical Impedance No added dead- space Poor sensitivity
13、, artifacts 二 、机 械通 气的 监测 肺 功能波 型及图 形监测 波型 流速-时间曲线 压力-时间曲线 容量-时间曲线 图形 压力-容量环 流速-容量环 流速-容量环 肺 功能图 形监测 的意义 监测机械通气的参数是否 合适 动态了解患儿肺功能的状 态 观察患儿自主呼吸动的程 度 评价某些药物的治疗效果 1、容量-时间曲线 Inspiration Expiration 时间 (sec) Volume (ml) Inspiratory Tidal Volume TI 漏 气 1 2 3 4 5 6 SEC 1.2 -0.4 V T Liters A A = exhalation t
14、hat does not return to zero 2、压力-时间曲线 Inspiration Expiration P aw(cm H 2 O) 时间 (sec) TI PIP PEEP TE 3、流速-时间曲线 1 2 3 4 5 6 SEC 120 120 呼气 吸气 V . LPM Inspiration Expiration 吸气时间 Short Normal Long 适宜的吸气时间 500 cc 450 cc Lost V T 1 2 3 4 5 6 SEC 1 2 3 4 5 6 V T 600 cc 120 120 SEC . V LPM 0 1 、压力-容量环 Expi
15、ration 0 20 40 60 20 40 -60 0.2 LITERS 0.4 0.6 Paw cmH 2 O Inspiration V T Counterclockwise 肺顺应性变化与P-V 环 Volume (mL) Preset PIP V T levels P aw(cm H 2 O) 肺顺应性 Increased Normal Decreased Pressure Targeted Ventilation 肺过度膨胀 B A 0 20 40 60 -20 -40 -60 0.2 0.4 0.6 LITERS Paw cmH 2 O C A = inspiratory pr
16、essure B = upper inflection point C = lower inflection point V T 肺 过度扩 张 Volume (ml) Pressure (cm H 2 O) V T 变化很小 P awrisesNormal Abnormal 气 漏 Volume (ml) Pressure (cm H 2 O) Air Leak 阻力（ R aw）增加 Pressure (cm H 2 O) Higher P TA Vol (mL) SIMV的流量 容量环 三、 气管 插管 与呼 吸机 气 管插管 阻力增 加的后 果 1 、 气管内压力 吸气管路内的压力 2
17、 、 气管内压力 呼气管路内的压力 Risk of air-trapping. 3 、 呼吸做功增加 增加耗氧 增加 CO 2产生 体重增加减缓n 疲劳 肺不张 决 定气管 插管内 压力的 因素 1 、 气流 2 、 管的半径 (4 thpower) 3 、 长度 4 、Curvature 5 、 气体的物理特性 6 、Laminar vs. turbulent flow 7 、 分泌物 四 、机 械通 气的 撤离 成 功拔管 的基本 条件 1 、FIO2 1.5 kg ： 5ml/kg 6 、 以上条件持续时间 24 h 成 功拔管 的特定 条件 1 、 顺应性 1 ml/cmH2O 0.7
18、5 ml/cm H2O 1.5 kg ： 0.5 ml/cm H2O 2 、 有明确的插管气漏 3 、 无额外的代谢负担 （ 如 ， 发热 ） 4 、Hb正常 5 、 正常的胃肠功能和生长 拔 管失败 的原因 Open and effective PDA 开放 Phrenic nerve lesions 膈神经病变 Muscular disease 肌肉疾患 Airway anomalies 气道畸形 肺 不张的 治疗 1 、 气管清理及理疗 2 、 体位 3 、 提高平均气道压及延长吸气时间 4 、 高频通气 5 、 用肺表面活性物质液体灌洗 6 、 支气管镜抽吸 7 、 咳嗽动作 8 、 液体通气
