1、安徽省高血压分级诊疗指南（2015 版）一、我国高血压病的现状高血压是一种常见的慢性病，是以动脉血压持续升高为特征的“心血管 综合征 ”，是我国心脑血管病最主要的危 险因素，也是我国心脑血管病死亡的主要原因。根据最新发布的中国居民营养与慢性病状况报告（2015）显示，2012 年我国 18 岁及以上居民高血压患病率为 25.2%，安徽省患病率与全国基本一致。实施高血压分级诊疗的目的在于将高血压这一常见的慢性病防治重点放在基层，实行分级诊疗，让高血压患者得到科学规范的管理。二、高血压病的定义及分类高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是最常见的心血管疾病。可分为原发性及继发性两大类。
2、在绝大多数患者中，高血压的病因不明，称为原发性高血压，占总高血压患者的 95%以上；在不足 5%的患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，本身有明确而独立的病因，称为继发性高血压。三、高血压患者的筛查、诊断与评估（一）高血压筛查1.定期筛查：建议成人至少每两年测血压一次。2.机会性筛查：在日常诊疗过程中检测发现血压异常升高者，健康体检、单位医务室等偶然发现血压升高者。3.重点人群筛查：35 岁首诊测血压；高血压易患人群：包括（1）血压高值（收缩压 130-139mmHg 和/ 或舒张压 85-89 mmHg）；（2）超重（BMI 24-27.9kg/m 2）或肥胖（BMI28kg/ m 2）
3、，和/或腹型肥胖：腰围 男90cm （2.7 尺），女 85cm（2.5 尺）；（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒 每日饮白酒100ml（2 两）；（6）年龄55 岁。建议每半年测血压。（二）高血压诊断与评估1、高血压的诊断目前国内高血压的诊断标准采用 2010 年中国高血压防治指南建议的标准。如下表 1。在未用抗高血压药的情况下，非同日 3 次测量，收缩压140mmHg 和/ 或舒张压90mmHg，可诊断为 高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于 140/90mmHg，也应诊断为高血压。基层医院可以进行高血压诊断，高血压的鉴别诊
4、断需转至二级及以上医院。2、血压水平分级目前，仍以诊室血压作为高血压诊断的依据。有条件的应同时积极采用家庭血压或动态血压诊断高血压。家庭血压135/85mmHg；动态血压白天135/85mmHg，或 24h 平均值130/80mmHg为高血压诊断的阈值。18 岁以上成人的血压按不同水平定义和分级，如表 1。表 1 高血压诊断与分级（2010 年中国高血压防治指南）类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 220mmhg,和（或）舒张压130mmhg），常包括以下情况：高血压危象、脑血管疾病、心力衰竭等。当前医疗资源无法控制或难以控制稳定的患者积极转诊至三级医院诊治，转诊期间需积极治
5、疗；.一级医院经上级医院确定的治疗方案治疗，疗效较差，需要调整治疗方案，转回原方案制定医院（二级），如血压仍控制不佳，转三级医院进一步调整治疗方案；.血压波动较大，临床处理有困难者；.难治性高血压；.妊娠和哺乳期妇女血压升高者；.疑为继发性高血压；.服药后出现不能解释或难以处理的不良发应的患者；3.城市二级医院：主要接诊病情较重的急慢性病人、血压控制有较大难度、病情较复杂或有高血压并发症的病人，如：.高血压急症（无论有无症状，收缩压220mmhg,和（或）舒张压130mmhg），常包括以下情况：高血压危象、脑血管疾病、心力衰竭等。当前医疗资源无法控制或难以控制稳定的患者积极转诊至三级医院诊治，
6、转诊期间需积极治疗;.一级医院经上级医院确定的治疗方案治疗，疗效较差，需要调整治疗方案，转回原方案制定医院（二级）。明确新治疗方案后，血压控制稳定，转回一级医院；.血压波动较大，临床处理有困难者；.难治性高血压；.妊娠和哺乳期妇女血压升高者；.疑为继发性高血压；.服药后出现不能解释或难以处理的不良发应的患者；.新发现的并发症；4.城市三级医院：主要接诊病情危重、有严重的并发症和合并症、处理方法复杂的病人。如：.病情危重及复杂，经二级医院处理仍未缓解的患者；.二级医院因技术、水平或设施设备条件限制不能处置的患者。高血压急症（收缩压220mmhg,和（或）舒张压130mmhg 无论有无症状），常高
7、血压危象、脑血管疾病、心力衰竭、主动脉夹层等三级以下医院无法处理的患者。.恶性或急进型高血压、难治性高血压、妊娠高血压等患者。.新近发生的严重并发症，二级医院无法处理的患者。六、高血压患者的健康管理（一）高血压分级管理内容根据基层卫生服务机构的条件和医师的情况，为方便基层医生实际操作，建议在基层高血压患者长期随访中，根据患者血压是否达标分为一、二、三级管理。（1）血压达标者，每 3 个月随访 1 次；血压未达标者，建议每 24 周随访 1 次。随访的主要内容是观察血压、用药情况、不良反应；指导生活方式；同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素、靶器官损害和临床疾患。如已按 2009 年基层版中
8、国高血压指南实行分层分级管理（即高危、中危、低危分别每 1、2、3 个月随访 1 次）的，可继续执行。分级管理可有效地利用现有资源，重点管理未达标的高血压患者，提高血压控制率。（2）根据不同管理级别，定期进行随访和监测，基本目标是血压达标。对心血管高危患者，应积极进行综合干预，必要时增加随访次数。高血压管理分级方案、要求及随访内容具体见表 8。表 8 高血压管理分级方案、要求及随访内容一级管理 二级管理 三级管理低危 中危 高危管理要求 首先进行单纯非 首先进行非药物 同时开始非药物 药物治疗，至少 治疗，至少 2 个 和药物治疗，至少3 个月随访一次。 月随访一次， 3- 1 个月随访一次，
9、6-12 个月后视血 6 个月后视血压 加强规范降压治压水平决定是否 水平决定是否开 疗，强调按时服药，开始药物治疗， 始药物治疗，如 密切注意患者的病并评价药物治疗 果当单纯非药物 情发展和药物治疗效果。 治疗效果不佳时， 可能出现的副作用，需开始药物治疗， 及时向患者提出靶并评价药物治疗 器官损害的预警与效果。 评价，必要时应及时转诊。随访内容 血压至少每 血压至少每 2 血压至少每个月测量3 个月测量 个月测量一次 一次，了解患者自觉一次，了解 了解自觉症状， 症状， 测量体重每 3 个自觉症状， 测量体重每 3 个 月一次，建议患者每年测量体重每 月一次，建议患 做一次血脂、空腹血糖6
10、 个月一次， 者每年做一次血 检测和心电图、肾功能建议患者每 脂、空腹血糖检 以及眼底检查，每两年2-3 年做一 测和心电图、肾 做一次超声心电图检次血脂、空 功能以及眼底检 查，并视病情决定检腹血糖检测 查，每 2 年做一 查频度。和心电图、肾 次超声心电图检功能以及眼底 查。检查。 （二）初诊评估及长期随访患者因高血压在社区卫生服务机构初期就诊时，需根据血压、并存的危险因素、靶器官损害及临床疾病评估个体心血管病的危险程度，决定起始使用降压药的时机以及治疗方案。在长期随访中，可根据血压是否控制达标确定随访管理级别， 进行相应级别的管理。高血压 基层管理流程详见表9。该流程既考虑到高血压患者的
11、总体心血管风险，有综合评估、综合干预的理念，又考虑到血压达标是治疗的基本目标，简化了随访程序。总体上有利于基层医生对高血压的管理。表 9 高血压基础管理流程图（三）高血压患者自我管理1.患者自我管理小组：提倡高血压患者自我管理，在专业人员的指导下，可以社区居委会为单位组织或患者自发组织自我管理小组，学习健康知识和防治知识，交流经验，提高高血压的管理效果。要认识高血压的危害，学会自测血压，学习如何调整饮食，戒烟限酒，适当运动，保持心情愉快等保健知识，增强防治高血压的主动性及降压治疗的依从性， 提高与医生沟通的能力和紧急情况下寻求医疗帮助的能力。2家庭血压测量：家庭自我测量血压是血压自我管理的核心
12、内容，建议有条件的患者使用经过国际标准认证合格的上臂式自动血压计自测血压。血压未达标者，建议每天早晚各测量血压 1 次，每次测量 2-3 遍，连续 7d，以后 6d 血压平均值为医生治疗的参考。血压达标者，建议每周测量 1d。指导患者掌握测量技术，规范操作，至少安静休息 5-10min，取坐位，袖带绑缚于上臂，并放在桌子上。测压时要保持安静，不讲话，不活动，2 次血压之间间隔 1min。如实记录血压测量结果，随访时提供给医务人员作为治疗参考。（四）高血压信息化管理利用电脑网络（如互联网）开展高血压信息化管理是做好社区慢性病防治工作的有利条件。在居民健康档案的基础上建立规范化高血压病历档案，利用
13、计算机进行高血压患者的随访数据管理、工作量统计及评估指标的提取。有关随访数据及时上网录入，有利于促进规范化管理；有利于基层医生方便操作（如危险分层由计算机程序操作）；有利于提高血压规范管理率；有利于社区、管理部门及专家随时了解工作进度和质量。有条件的地区建议与上级医院进行患者病历联网，更有利于双向转诊的实施。各地区可因地制宜，积极创造条件，尽早实现包括高血压在内的慢性病信息化管理。条件不具备者至少采用档案管理，有条件的可建立血压远程自动传输平台，实现血压管理的时效性和客观性，以改善基层高血压管理的质量。同时，建立分级医疗转诊区域网，医疗行为与医保、医药联动，政策引导的分级诊疗制度。（五）高血压
14、患者并发症及合并疾病的随访相关检查持续的血压升高会造成心脑肾 全身血管损害,严重时发生脑卒中心肌梗死心力衰竭 肾功能衰竭 主动脉夹层等危及生命的临床并发症。积极控制血压达标，针对高血压并发症及合并症，定期进行相关检查，评估靶器官的损害程度，从而延缓并发症的发展，提高患者的生存质量。具体检查项目及检查频率、患者就诊检查地点具体见表 10。表 10 高血压患者并发症及合并疾病的随访相关检查检查项目 针对的并发症 针对的合并疾病 频率 检查地点腰围 肥胖 每 3 月一次 社区体重指数 肥胖 每 3 月一次 社区尿常规 高血压肾损 害 糖尿病慢性肾病 每年一次 社区血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血钾）高脂血症高尿酸血症糖尿病慢性肾病慢性肾病每年一次 社区心电图 左心室肥厚 心律失常 每年一次 社区超声心动图 左心室肥厚 心力衰竭每 3-5 年一次（必要时每 1-2 年一次）二 级 及 以上 医 院 或有 条 件 的社 区颈动脉超声 颈动脉硬化周 围 血 管病脑血管病每 3-5 年一次（必要时每 1-2 年一次）同 上
