1、2013 年医院感染横断面调查个案登记表一、一般情况：病人编号 科室 床号 病历号 姓名 性别 男 女 年龄 入院日期 当前诊断 二、感染情况（包括医院感染与社区感染）感染 ：存在（ ） 不存在（ ） 感染分类：医院感染（ ） 社区感染（ ） 医院感染部位： 病原体： 社区感染部位： 病原体： 。 。 。 。 。 。手术后肺炎 存在（ ） 不存在（ ）（仅指调查时段内）三、侵袭性操作相关情况应用动静脉插管：是 否；泌尿道插管：是 否； 应用呼吸机：是 否四、抗菌药物使用情况（仅指调查 日抗菌药物的使用情况，不包括抗结核用药、抗菌药物的雾化吸入、抗病毒药物、局部用药、抗真菌药物）：抗菌药物使用：
2、是（ ） 否（ ）目的：单纯治疗用药（ ） 单纯预防用药（ ） 治疗+预防（ ）联用：一联（ ） 二联（ ） 三联（ ） 四联及以上（ ）治疗或治疗+预防用药已送细菌培养：是（ ） 否（ ）抗菌药物名称 当日使用总剂量 给药途径 1、 2、 3、 五、手术相关情况手术：是 否 手 术前曾应用抗菌药物：是 否手术切口类型：类切口 类切口 类切口I 类切口围术期用药：是 否 抗菌药物名称： 使用时间： 六、细菌耐药情况（指感染部位 细菌药敏结果，在 对应的项 目上打）金黄色葡萄球菌 苯唑西林（R）（S）（未做）； 头孢西丁（ R）（S）（未做）凝固酶阴性葡萄球菌 苯唑西林（R）（S）（未做）； 头
3、孢西丁（ R）（S）（未做）粪肠球菌 氨苄西林（R）（S）（未做）； 万古霉素（ R）（S）（未做）屎肠球菌 氨苄西林（R）（S）（未做）； 万古霉素（ R）（S）（未做）肺炎链球菌 青霉素 （R）（S）（未做）大肠埃希菌 头孢他啶（R）（S）（未做）； 亚胺培南（ R）（S）（未做）； 左氧氟沙星（R）（S）（未做）肺炎克雷伯菌 头孢他啶（R）（S）（未做）； 亚胺培南（ R）（S）（未做）；左氧氟沙星（R）（S）（未做）; 铜绿假单胞菌 环丙沙星（R）（S）（未做）；哌拉西林 /他唑巴坦（R）（S）（未做）；亚胺培南（R）（S）（未做）；头孢他啶（R ）（S）（未做）；头孢吡肟（R）（S）（未做）；阿米卡星（ R）（S）（未做）鲍曼不动杆菌 亚胺培南（R）（S）（未做）；头孢哌酮 /舒巴坦（R）（S）（未做） 调查者 调查日期 年 月 日
