1、 作者单位: 510080 广州市,广东省人民医院麻醉科(王晟、薛瑛) ;四川大学华西医院麻醉科(余海、宋海波、曾俊、魏蔚、刘进) ;中南大学湘雅医院麻醉科(王锷) ;卫生部北京医院麻醉科(于晖) ;南京市第一医院麻醉科(葛亚力) ;中国医学科学院阜外医院麻醉科(王伟鹏) ;佛罗里达大学Shands医院麻醉科(彭勇刚)通信作者:彭勇刚, Email: ygpeng62 gmail. com继续教育围术期经食管超声心动图操作纲要王晟 余海 王锷 宋海波 曾俊 魏蔚 薛瑛 于晖 葛亚力王伟鹏 刘进 彭勇刚经食管超声心动图( transesophageal echocardiography,TEE)
2、已成为目前围术期监测与诊断的一种重要手段 1, 2 。本文旨在标准化围术期TEE操作,提高TEE操作的质量及安全性。注: ( 1)食管上段: a,主动脉弓长轴; b,主动脉弓短轴; ( 2)食管中段: c,四腔心; d,二尖瓣联合; e,两腔心; f,长轴; g,右心室流入-流出道; h,主动脉瓣短轴; i,主动脉瓣长轴; j,双腔静脉; k,升主动脉短轴; l,升主动脉长轴; m,降主动脉短轴; n,降主动脉长轴; ( 3)经胃: o,基底段短轴; p,中段短轴; q,两腔心; r,长轴; s,右心室流入道; ( 4)经胃深部: t,长轴图1 20个TEE检查标准切面TEE显像方式TEE有如
3、下成像方式 3, 4 : ( 1) M型超声心动图; ( 2)二维( 2D)超声心动图; ( 3)脉冲多普勒( PW D) ; ( 4)连续多普勒( CW D) ; ( 5)彩色血流多普勒( CFD) ; ( 6)组织多普勒( TDI) ; ( 7)三维( 3D)超声心动图。TEE操作的安全性TEE检查的绝对禁忌证: ( 1)患者拒绝检查; ( 2)口咽、食管、颈椎病变,如口咽癌、食管狭窄、食管癌、颈椎脱位及半脱位等; ( 3)活动性上消化道出血或穿孔; ( 4)呼吸困难插管的患者; ( 5)其它不适合放置经食管探头的病情。TEE检查的相对禁忌证: ( 1)有不明原因的吞咽困难、疼痛等症状;
4、( 2)颈部或纵膈放疗史; ( 3)食管、胃疾病或者手术史。TEE探头及操作TEE探头的选择主要根据患者体重决定: ( 1)小于2 kg的TEE检查要极为慎重,新生儿探头( 2 5 kg) ; ( 2)小儿探头( 5 30 kg) ; ( 3)成人探头( 30 kg) 。探头操作包括在食管和胃内前进或后撤、左(逆时钟)右(顺时钟)旋转、采用大控制旋钮前后弯曲头端以及采用小控制旋钮左右弯曲尖端。多平面TEE探头换能器的角度可以从0 (水平平面)至90(垂直平面) 、再至180 ( 0水平平面的镜面图像)进行轴向旋转。TEE标准切面本纲要推荐20个标准切面 5, 6 (图1,表1) 。804临床麻
5、醉学杂志2016年4月第32卷第4期 J Clin Anesthesiol, April 2016, Vol. 32, No. 4表1 20个TEE标准检查7距门齿深度切面名称切面成像多平面角度显示结构食管上段( Upper Esophageal, UE,20 25 cm)主动脉弓长轴( UE aortic arch LAX)图1a 0主动脉弓、左头臂静脉主动脉弓短轴( UE aortic arich SAX)图1b 90主动脉弓、 PA、 PV、左头臂静脉食管中段( M id Esophageal, M E,30 40 cm)四腔心( M E 4 chambers)图1c 0 20 LV、
6、LA、 RV、 RA、 M V、 TV、 IAS二尖瓣联合( M E mitral comissural)图1d 60 70 M V、 LV、 LA、 LAA两腔心( M E 2 chambers)图1e 80 100 LV、 LA、 LAA、 M V长轴( M E LAX)图1f 120 160 LV、 LA、 AV、 LVOT、 M V、升主动脉右心室流入-流出道( M E RV inflow- outflow)图1g 60 90 RV、 RA、 TV、 RVOT、 PV、 PA主动脉瓣短轴( M E AV SAX)图1h 30 60AV、 IAS、冠状动脉开口、LVOT、 PV主动脉瓣长
7、轴( M E AV LAX)图1i 120 160AV、 LVOT、升主动脉近端、右肺动脉双腔静脉( M E bicaval)图1j 80 110 RA、 SVC、 IVC、 IAS、 LA、 CS升主动脉短轴( M E asc aortic SAX)图1k 0 60升主动脉、 SVC、 PA、右肺动脉升主动脉长轴( M E asc aortic LAX)图1l 100 150升主动脉、右肺动脉降主动脉短轴( M E desc aortic SAX)图1m 0降主动脉、左侧胸膜腔降主动脉长轴( M E desc aortic LAX)图1n 90 110降主动脉、左侧胸膜腔经胃( Transg
8、astric, TG, 4045 cm)基底段短轴( TG, basal SAX)图1o 0 20 LV、 M V、 RV、 TV中段短轴( TG, mid SAX)图1p 0 20 LV、 RV、乳头肌两腔心( TG 2 chambers)图1q 80 100 LV、 M V、腱索、乳头肌、 CS、 LA长轴( TG LAX)图1r 0 120 LVOT、 AV、 M V右心室流入道( TG, RV inflow)图1s 100 120 RV、 TV、 RA、三尖瓣腱索、乳头肌经胃深部( Deep Transgastric,DTG, 45 50 cm)长轴( deep TG LAX)图1t0
9、 20(向前弯曲) LVOT、 AV、升主动脉、主动脉弓注: Asc,升主动脉; AV,主动脉瓣; CS,冠状静脉窦; desc,降主动脉; IAS,房间隔; IVC,下腔静脉; LA,左心房; LAA,左心耳; LV,左心室; LVOT,左心室流出道; M V,二尖瓣; PA,肺动脉; prox,近端; PV,肺动脉瓣; RA,右心房; RV,右心室; RVOT,右心室流出道; SVC,上腔静脉; TV,三尖瓣904临床麻醉学杂志2016年4月第32卷第4期 J Clin Anesthesiol, April 2016, Vol. 32, No. 4心脏结构及功能检查一、左心室在过食管中段四
10、腔心( M E 4C,图1c) 、两腔心( M E 2C,图1e) 、长轴( M E LAX,图1f)及经胃中段短轴( TG midSAX,图1q) 、两腔心( TG two chamber,图1p) 5个切面检查:1.左心室壁厚度。最佳测量切面是经胃中段短轴。图3 左心室舒张功能评价112.左心室大小。在食管中段两腔心切面,女性55%为正常; LVEF 45% 54%为左心室收缩功能轻度减低; LVEF 35% 44%为中度减低; LVEF 25% 34%为重度减低; LVEF 7 40 10 0. 4 6注: ( 1)描记反流束面积,计算反流束面积与左房面积比,测量反流缩流颈宽度; ( 2
11、)近端等速表面积法( PISA) :计算有效反流口面积( EROA)表3 主动脉瓣反流严重程度定量评估程度反流面积(cm2 )反流狭径( mm)反流束占LVOT比例( % )反流束延伸到左心室的深度EROA( cm2 )PHT( ms)反流速度衰减斜率( m/ s)降主动脉血流轻度3 500 6 64%心尖 0. 3 3单纯舒张期逆向血流表4 主动脉瓣狭窄严重程度定量评估程度AVA(cm2 )最大血流速度( m/ s)瓣膜面积指数( cm2/ m2 ) DSI跨瓣压差( mm Hg)最大平均正常3. 0 4. 0 1. 4 2. 2 - - 8 20 -轻度1. 5 2. 9 0. 9 - 2
12、0 40 4. 0 70 40三、主动脉瓣主动脉瓣通过食管中段主动脉瓣短轴( M E AV SAX,图1h)和长轴( M E AV LAX,图1i)切面进行检查。此外,在经胃长轴( TG LAX,图1r)和经胃深部长轴( deep TG LAX,图1t)切面可测量主动脉瓣血流速度(表3, 4) 。四、右心室右心室通过食管中段四腔心( M E 4C,图1c) 、右心室流入-流出道( M E RV inflow- outflow,图1g) 、经胃中段短轴( TGmid SAX,图1p)及右心室流入道( TG RV inflow,图1q) 4个切面检查。观察右心室壁厚度、大小及收缩功能(表5) 。五
13、、三尖瓣在食管中段四腔心( M E 4C,图1c) 、右心室流入-流出道( M E RV inflow- outflow,图1g) 、经胃右心室流入道( TG RVinflow,图1s) 3个切面检查(表6, 7) 。六、肺动脉瓣和肺动脉在食管中段右心室流入-流出道( M E RV inflow-outflow,图1g) 、升主动脉短轴( M E asc aortic SAX,图1k) 、食管上段主动脉弓短轴( UE aortic arch SAX,图1b) 3个切面检查(表8) 。七、左心房在食管中段四腔心( M E 4C,图1c)和两腔心( M E 2C,图1b)切面检查。八、右心房在食管
14、中段四腔心( M E 4C,图1c)和双腔静脉( M E bi-caval,图1j)切面检查。九、房间隔在食管中段四腔心( M E 4C,图1c) 、右心室流入道( M ERV inflow,图1g)及双腔静脉( M E bicaval,图1j) 3个切面检查。十、室间隔在食管中段四腔心( M E 4C,图1c) 、主动脉瓣长轴( M EAV LAX,图1n)及主动脉瓣短轴( M E AV SAX,图1m) 3个切面检查。十一、胸主动脉TEE可以显示升主动脉、主动脉弓和降主动脉,升主动脉远端和主动脉弓近端可能被气管遮挡显示不清。TEE监测血流动力学一、前负荷前负荷最直接的测量指标是左心室舒张末
15、期容积。 PW D114临床麻醉学杂志2016年4月第32卷第4期 J Clin Anesthesiol, April 2016, Vol. 32, No. 4表5 右心室收缩功能评估程度右心室形状M E TG右心室/左心室面积右心室/左心室长度心尖构成室间隔位置正常三角形新月形 1 1右心室凸向左心室表6 三尖瓣反流严重程度评估程度右房/右心室/下腔静脉大小反流面积( cm2 )反流面积占右房面积比( % )反流狭径( mm)PISA半径( mm)连续多普勒频谱灰度和轮廓轻度正常 10 40% 0. 65 0. 9密,三角形,早期达峰表7 三尖瓣狭窄严重程度评估程度三尖瓣口面积(cm2 )最
16、大血流速度( m/ s)跨瓣压差( mm Hg)轻度- 1. 5 6表8 肺动脉瓣狭窄严重程度评估程度峰血流速度(m/ s)最大跨瓣压差( mm Hg)瓣口面积( cm2 )轻度- 25 49 -中度- 50 79 -重度 3. 5 80 0. 5测量PVF和跨二尖瓣血流评估LAP,可用于反映左心室前负荷。二、心腔压力采用多普勒超声心动图测量血流速度,通过简化伯努利方程可以计算心腔不同部位的压差( P = 4V2 ) 。三、心输出量测量两个参数: ( 1)测量PW D或CW D血流速度频谱;( 2)二维超声心动图血流通过的面积。采用TEE测量这些参数的几个部位是:主动脉瓣、左心室流出道、二尖瓣
17、和肺动脉瓣。围术期TEE报告每次TEE检查之后都应形成正式的书面报告,书面报告中建议包含以下内容: ( 1)患者姓名、性别、年龄、住院号、仪器设备等; ( 2)患者专科情况和血流动力学状态等; ( 3)心脏的结构、功能和血流信息,包括左右心房、左右心室、房室间隔、各个瓣膜、大血管,甚至包括心包及胸腔情况; ( 4)术前、术中、术后检查所见及手术方式、围术期处理、预后转归等; ( 5)检查过程有无严重并发症; ( 6)简要结论; ( 7)检查者签名。总 结TEE是一项监测和诊断工具。本纲要旨在指导初学者接受TEE理论知识和操作技能的正规培训,确保受训者达到TEE检查所需的基本要求。致谢:本纲要的
18、编写由经食管超声心动图技术协作组编写完成,在编写过程中还得到:北京大学人民医院姜燕、鞠辉、姜陆洋,南京市第一医院史宏伟及海外TEE协作组高卫东、刘恒毅、刘虹、汪红、黄佳鹏、屈振生、唐越、朱庆彬、洪涛等医师的指导和建议,在此一并致谢。参考文献 1 Cahalan M K, Abel M , Goldman M , et al. American Societyof Echocardiography: Society of Cardiovascular Anesthesiolo-gists. American Society of Echocardiography and Society ofCa
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21、 Vol. 32, No. 4 3 M arymont J, M urphy GS. Intraoperative monitoring withtransesophageal echocardiography: indications, risks, andtraining. Anesthesiol Clin, 2006, 24( 4) : 737- 753. 4 Shanewise JS, Cheung AT, Aronson S, et al. ASE/ SCA guide-lines for performing a comprehensive intraoperative multi
22、planetransesophageal echocardiography examination: recommendationsof the American Society of Echocardiography Council for Intraop-erative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anes-thesiologists Task Force for Certification in PerioperativeTransesophageal Echocardiography. Anesth Analg,
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27、traoperative Echocardiography and the Society ofCardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification inPerioperative Transesophageal Echocardiography. Anesth Analg,1999, 89( 4) : 870- 874. 10 Robert F, John K, M arco R. Core topics in transesophagealechocardiography. New York: Cambridge Uni
28、versity Press,2010: 158. 11 Robert F, John K, M arco R. Core Topics in TransesophagealEchocardiography. New York: Cambridge University Press,2010: 110- 112.(收稿日期: 2016 01 22)作者单位: 529030 广东省江门市中心医院麻醉科通信作者:李柳旬, Email: lucienli01 163. com病例报道特重度烧伤患者清创术并发支气管痉挛一例李柳旬 钱传沐患者,男, 43岁, 165 cm, 65 kg,因“全身大面积烧伤
29、6 h”急诊入院,诊断:全身大面积烧伤90% ,特重度。在当地医院进行过简单清创和输液抢救。平时无慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核和心血管疾病等病史,偶有睡眠打鼾, ASA级。患者全身均有烧伤,创面见红白相间,水泡形成,大部表皮剥脱,深度改变,面积56% ,基底潮红,浅度改变,面积34% 。拟在全麻下行清创术。术前肌注阿托品0. 5 mg、苯巴比妥钠0. 1 g。入室BP90/ 75 mm Hg, HR 140次/分, SpO2 98% 。开放静脉通道,颈内静脉穿刺置管。麻醉诱导:咪达唑仑1. 5 mg、丙泊酚130 mg、舒芬太尼20 g,顺阿曲库铵20 mg,诱导过程平稳,3 min后插管
30、,插管后气道峰压16 cm H2 O。麻醉维持:丙泊酚4 10 mg kg- 1 h- 1 ,间断追加舒芬太尼0. 5 g/ kg。术中BP 102/ 78 mm Hg, HR 90次/分, SpO2 98%左右。手术时间约1. 5 h,术中补液2 000 ml(晶胶比1 1) ,失血量约10 ml,尿量约100 ml。术毕患者苏醒、自主呼吸良好后拔除气管导管,随后患者出现躁动、呼吸急促(呼气性呼吸困难) 、双手拍锁骨窝处、 SpO2逐渐下降到88% , HR 130次/分, BP160/ 95 mm Hg,听诊双肺哮鸣音与少量粗湿罗音,立刻面罩加压手控呼吸囊辅助呼吸,手感麻醉机环路压力明显增
31、大,挤压呼吸囊困难,初步考虑患者可能是由于气管内大量分泌物诱发支气管痉挛,此时SpO2下降到82% ,患者口唇、面部发绀,立即向咽喉部喷射2%利多卡因5 ml,并用吸痰管吸引,吸出大量胶冻状痰约30 ml。再使用呼吸囊进行辅助呼吸,手感气道压明显下降, SpO2逐渐上升到97% ,患者恢复平稳,观察15 min无明显异常后送回病房。术后连续3d随访未见不良反应。讨论 患者术后发生急性支气管痉挛主要考虑: ( 1)分泌物对气道的刺激。人体呼吸道主要由副交感神经支配,感受刺激的受体位于气道黏膜上皮连接处下方,这些受体的传出、传入纤维和迷走神经相关联。当气管插管或其他激惹因素存在时,副交感神经张力增高反射性地引起气管管径的变化二触发支气管痉挛。 ( 2)烟雾吸入损伤下呼吸道。虽然下呼吸道很少发生烧伤,但假如吸入大量特殊物质如高温蒸汽314临床麻醉学杂志2016年4月第32卷第4期 J Clin Anesthesiol, April 2016, Vol. 32, No. 4
