1、印度博帕尔毒气泄漏事故启示,山东公司安全与设备管理部,印度博帕尔事故,1984年12月3日,事故简要情况,1984年12月3日凌晨，印度的中央联邦首府博帕尔的美国联合碳化公司农药厂发生毒气泄漏事故。有近40吨剧毒的甲基异氰酸酯(MIC)及其反应物在2小时内冲向天空，顺着每小时7.4公里的西北风，向东南方向飘荡，刹时间毒气弥漫，覆盖了相当部分市区(约64.7平方公里)。 事发后短短几天之内造成3000多人死亡，5万多人双目失明，15万人受伤害。有20多万人受伤需要治疗。孕妇流产、胎儿畸形、肺功能受损者不计其数。截至2004年，死亡人数已升至20000人，成为迄今为止世界上最严重的危险化学品事故。
2、事故的影响至今未能完全消除。,事故发生时风向,人口密集区,人口密集区,人口密集区,联合碳化公司农药厂（UCIL）始建于1969年，开始主要从事农药配制和制剂。1975年开始生产西维因等氨基甲酸酯类农药，中间体甲基异氰酸酯(MIC)由联合碳化公司美国工厂进口。1979年建成了MIC生产装置。 生产工艺简介： 联合碳化公司农药厂采用的是由一甲胺、光气制取MIC的经典方法：一甲胺和光气按比例混合，分别预热后进入反应器，在高温和高压下合成得到MIC，通过精制，储存在专门罐区内。储罐内的MIC再输送到农药生产装置，与1-萘酚等物料反应得到西维因等氨基甲酸酯类农药。,一、事故单位简要情况,一、事故单位简要
3、情况,储罐610,火炬系统,洗涤塔,甲基异氰酸酯（MIC）泄漏发生在储罐区的储罐610，罐区内共有3个15000加仑（约68.2M3）的卧式不锈钢储罐，其中1个属于备用罐。事故发生前，储罐610内储存约有42.7M3的MIC。,二、事故经过,二、事故经过,二、事故经过,三、事故后果,事故发生后,地下储气罐中的剧毒气体异氰酸甲脂由于压力过大泄漏,阵阵毒气向市区扩散。当天早晨,已有269人中毒身亡,3000头牲畜倒毙,几千人失去知觉送往医院抢救.农药厂在漏气后几分钟关闭设备,但30吨毒气已经弥漫于城市上空,全市80万人口中至少有60万人受到影响,其中12.5万人中毒,今后将有更多的人死亡,5万多人
4、可能终生失明。,三、事故后果,截止1994年底,共有6495人死亡,2万多人住院治疗,5万多人终生受害。中毒的孕妇大多产下死婴、畸形婴儿。到现时为止意外已导致16,000人死亡，另外有几十万名居民的健康受到不同程度的影响,他们除了肺部功能受到损害，神经、肠胃、生殖及免疫系统亦受到伤害。,四、事故原因分析,博帕尔事故技术调查主要由两方各自独立组织：一方面是印度政府，由印度科学技术研究委员会的专家组成；一方面是联合碳化公司（UCC），由UCC总部、印度分公司的专家和律师等组成。,联合碳化公司调查结果： 该事故是由于120-240加仑水进入MIC储罐引起放热反应，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。另
5、外还查明，由于储罐内还有大量氯仿（氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的），氯仿分解产生的氯离子，使储罐（材质为304不锈钢）发生腐蚀，而产生游离铁离子，在铁离子催化作用下又加速了反应的进行。由于放热反应持续进行，储罐内温度急剧升高，致使压力很快达40磅/平方英寸以上，防爆膜破裂，安全阀打开，漏出大量MIC。,氢氧化钠洗涤塔设计能力不足，不可能将泄漏的MIC全部中和。火炬装置（燃烧塔）已被关闭，未发挥作用。MIC储罐（包括储罐610）的冷却系统从1984年6月起就已经停止运转，MIC已长期处在常温状态。由于缺少有效的冷却系统，不可能控制事故状态下急剧产生的大量MIC气体。关于水的进入MIC储罐
6、问题尚存在争议，可能是由于操作人员为了用氮气使储罐压力保持正常，而在开启氮气时误开了水管而造成的。,四、事故原因分析,印度政府的调查结果：联合碳化公司在预防有毒气体泄漏的措施上存在严重问题。 1.1984年12月2日，为进行维修而关闭了设在排气管出口处的火炬装置。 2.氢氧化钠洗涤塔和通水管没有及时投入运行。3.缺乏应急预案，对应付紧急事态毫无训练。4.未向周边居民发出警报。5.警报与操作采用手动方式，而不是通过计算机进行控制。6.安全装置的能力与紧急状态所预计的气体流量不相适应，在设计上存在着缺点和矛盾。7.MIC储罐冷冻系统呈闭止状态。8.对储罐内贮存的具有危险化学品的相关特性不十分了解，
7、而且所得信息不可靠。9.未装备在任何场合都能正确工作的气体泄漏早期预防系统等。,四、事故原因分析,四、事故原因分析,1、就管理层而言：,1,2,解决了“应该去做”的问题，紧接着的问题是“如何去做”,管理层对于安全的认可是实现工厂安全的根本前提,管理层的认可不仅利于落实日常的安全管理，也是建设企业安全文化的重要推动力。就实现安全无事故的目标而言，如果没有管理层的承诺，再好的管理系统和技术能力都没有现实的意义。,为了防止灾难性的事故，工厂需要做好管理与技术两个方面的工作：一是需要建立科学的安全管理系统；二是管理人员、工程师及操作和维修人员需要具备必要的技术能力。,五、事故启示,2、就工艺安全而言：,五、事故启示,4.加强对事故和未遂事故的根源分析。 后果轻微的事故和未遂事故是重大事故的前兆，需要重视工厂所发生的哪怕是不起眼的小事故，仔细分析和消除它们的根源。,五、事故启示,2、就工艺安全而言：,印度 Bhopal,印度 Bhopal,印度 Bhopal,正确的处理安全生产与经济发展的关系，发展经济绝对不能以降低安全标准为代价。发展是硬道理，但硬发展是没道理的。,谢谢,
