1、特别说明：请将此页填写完毕以后复印贴在作品的背面左上角。附件：3-4编码： 河南省青少年科技创新大赛科学幻想绘画作品申报书1所在学校、单位（盖章）：姓名 李纪亨 性别 男 民族 汉 出生年月 200904现学历类别 幼儿园 小学生 初中生所在学校全称 河南省固始县第一小学 年 级 一年级邮政编码 465200申报者情况学校通讯地址 河南省固始县中山大街第一小学 学校电话姓名 性别 年龄 专业 所在单位 职务或职称辅导教师汪伟 女 32 中文 固始县第一小学 教师画题：飞向月球 艺术形式 科幻画作品创意说明（限 100 字以内）：这幅画展示了神奇的太空，鲸鱼驼着一座城市正飞向月球，人类的足迹遍布
2、太空，各星球之间可以互通往来。申报者确认事宜以上情况属实，我同意无偿提供申报作品及简介，不要求退回原作品，授权主办单位无偿合理使用（包括公开出版等） ，同时本人亦享有公开发表自己作品及简介的权力。我（们）服从大赛评委会的决议。申报者签名（手写）： 李纪亨 监护人签名（手写）： 牛婷 县（市）区、市区中学组织机构评审情况及推荐意见我们已要求申报者所在单位对上述申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报参加第十九届郑州市青少年科技创新大赛。 负责人签名： 盖章： 年 月 日说明：1.申报参展作品必须是申报者本人独立完成的作品，不接受集体作品;2.申报者年龄在比赛当年 4 月 1 日之前为 5-14 周岁 ; 3.辅导教师仅限一人。
