1、2014-2015 患者安全目标考核评分标准考核项目 分值 考核方法及评分标准1、健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在医生接诊、药房发药、采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗、录入或发放文书报告等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用姓名、医保卡号、身份证号（年龄）、病案号（床号），（不得使用床号、年龄）等两种以上识别患者的方法。抽查各部门 1 个医务人员不熟悉制度和查对流程扣 2 分。发现 1 例不执行制度减 1 分；识别方法不符合要求减 1 分。2、对门诊就诊、住院患者确认身份（医保卡、身份证号码、病案号等）。发现 1 例没有核准患者身份，写错患者信息的减
2、 1 分。3、落实操作前识别。实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院规定及时做好记录。实施者未亲自沟通减 1 分；不执行患者及手术或操作部位的最后识别与确认 1 例减 1 分；不及时记录1 例减 1 分。医技科室实施检查前，必须使用姓名、病案号、身份证号或医保卡号等，至少两种及以上（不使用年龄、科别）识别患者，并查对检查部位与项目。抽查 1 人不知晓患者识别措施的减 1 分；发现 1 例不执行识别措施，报告单写错患者信息的 1 例减 1 分；检查项目搞错的 1 例减 1 分。严格执行标本采集、给药、输血或
3、血液制品、发放特殊饮食的患者身份确认制度、方法和核对流程。抽查医务人员不熟悉制度和流程的 1 人减 1 分。不履行相应责任的减 1 分。4、建立“腕带识别制度”。全院对手术、昏迷、神志不清、语言交流有障碍、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。对上述五类患者不使用腕带识别发现 1 例减 1 分。护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。未实行双核对的扣 1 分；高危科室发现 1 例不使用减 1 分。 腕带上的字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天 24 小时贴身标识；传染病、药物过敏应有特殊标示。查腕带上书写的内
4、容不准确，字迹不清晰各减 1 分；传染病、药物过敏者没有特殊标示 1 例减 1 分。24 小时不贴身标识发现 1 例减 1 分。“腕带”使用正确，松紧适宜，系扣牢固，不易丢失，局部无红肿、淤痕。腕带损伤病人发现 1 例减 1 分；系扣不牢固易丢失发现 1 例减 1 分。定期对本单位的落实情况进行督察，无督察记录扣 2 分。一、严格执行查对制度，识别患者身份105、完善关键流程识别措施。 制定和执行急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿病房之间的转科交接时的身份识别制度与交接流程，做到病员交接规范，记录完整。不知晓关键流程识别措施 1 人减 1 分；交接不规范 1 例减 0.5 分；无交接 1
5、 例减 1 分；无记录 1 例减 1 分；记录不完整 1 例扣 0.5分。对产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童意识不清、语言障碍、镇静期患者，有身份识别和交接的流程，有明确的制度规定。对无名患者有身份标识的方法和核对流程，交接记录完整。科室转科交接无记录 1 例减 1 分；交接记录不规范、完整的 1 例减 0.5 分。1、严格执行围手术期管理制度。择期手术在完成各项术前检查与评估后方可下达手术医嘱。没有完成各项术前检查、病情和风险评估以及下达手术医嘱，发现 1 例减 1 分；择期手术没有与患方签署手术知情同意书就送患者上手术室，减 1 分。操作或手术前确认资料、物品齐备，患者准备充分
6、；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”。抽查医生、麻醉师、手术护士，不知晓手术安全核查程序的 1 人减 1 分；物品准备不充分减 1 分；不按要求作标记减 1 分；1 人不按要求填写安全核查表减责任科室工作质量分 1 分。建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”，进行风险防范，及时做好与患方的沟通。不执行制度减 1 分；不按要求评估并填写评估表减 1分。2、建立手术患者及物品交接核查表，登记并记录手术所需必要的文件资料及物品(如：病历、影像资料、术中特殊用药等)，手术室护士与病房护士做好交接。检查手术室护士与病房护士的交接情况，无交接核
7、查表扣 1 分；手术所需的文件资料及物品无登记扣 1 分；不按照制度进行交接，一次扣 2 分。二、强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误103、严格执行诊疗常规及操作规程。认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。医务人员知晓度 100。抽查医务人员 1 人不知晓减 1 分；违反手术分类管理制度 1 例减 1 分；违反手术或有创诊疗操作准入制度 1 例减 1 分；对开展各类诊疗操作有明确要求，不执行 1 例减 1 分。4、合理使用抗菌药物。严格执行卫办医政发200938 号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，围手术期预防用药选药不规范 1 例减 1 分。预防性用
8、药一般不超过 24 小时，特殊病人最长不超过 48 小时，1 例超过减 1 分。三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息101、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，正确执行医嘱。建立医嘱相关制度与规范，对模糊不清、有疑问的医嘱有澄清的流程。不知晓制度和澄清流程的 1 人减 1 分。健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得使用口头医嘱。不知晓抢救危重患者时口头医嘱执行制度的 1 人减 1 分；非抢救患者时医生开具口头医嘱的发现 1 例减 1 分。护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行。查护士在
9、抢救执行口头医嘱时，是否遵循先与医生复述核对，后执行的原则，一次不合格减 2 分。抢救车（箱）内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由医护双方进行确认核查。查抢救用药记录是否齐全，口头医嘱的补记是否全面、及时。一处不合格减 1 分。各医院应建立健全急诊与病房、急诊与手术室、急诊与 ICU 之间、手术(麻醉)与病房；手术(麻醉)与 ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录。1、手卫生落实情况。在各洗手池边配备肥皂或洗手液、干手设施，肥皂保持干燥，容器定期清洁消毒。根据具体情况按
10、要求配备并正确使用快速手消毒液。配备不全减 2 分。2、正确洗手法。熟练掌握洗手指征和正确的洗手方法（包括手消毒）。未掌握洗手指征 1人减 1 分/项，洗手方法不正确 1 人减 1-2 分，不执行手卫生 1 人减 5 分。3、医务人员手卫生监测符合要求，不达要求每次减 1 分。不配合采样者，视为不合格。四、减少医院感染的风险104、手术中使用的无菌医疗器械应严格按照医院感染控制要求进行使用和处理。检查手术中无菌医疗器械的使用情况，一处不合格扣 0.5 分。 手术后废弃物应严格按照医院感染控制要求及废弃物管理办法进行管理。检查手术后废弃物的分类、运送、暂放和处理，一处不合格扣 1 分。1、科室药
11、柜的药品管理严格、规范。药品的品种、数量、使用、补充、核查和记录，依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定并严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查；检查发现一项不符合，减 1 分,；发现科室药柜有过期药品的，1 种药品减 5 分；发现科室药柜有混放药品的，1 种药品减 1 分。注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统一摆放。检查一项不符合减 1 分。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品，须单独放置，不得与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目、规范。检查一项不符合减 1 分。剧毒、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应法律、
12、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记、定额管理，凭处方取用和补充。检查一项不符合减 1 分。2、健全落实有误用风险的药品管理制度。认真执行有误用风险的药物管理制度，科室制定有本科室有误用风险的药物目录，科室应有落实上述制度的措施和检查情况。没有制定目录减 2 分，抽查医护人员不知晓制度与目录内容或不懂识别的 1 人各减 1 分。3、准确核对处方和用药医嘱，配伍安全。所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格的核对程序和签字，所有转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严格执行，签字必须及时、规范。检查门诊药房处方给药及住院护士用药医嘱的转抄和执行过程中的核对情况，转抄错
13、误，一次扣 5 分；执行错误，一处扣10 分。在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用配药间、医生办公室应张贴有“注射药物配伍禁忌表”。发现发现处方或医嘱用药超剂量或超频次且无特殊说明的，1 例次减 5 分；发现用药有配伍禁忌或者不良相互作用的，1 例次减 5 分；医嘱书写潦草、模糊，一处经 3 人辨认不出，扣 1 分。药师调配处方时应对处方用药的适宜性进行审核，调剂药物用法不当，用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量的处方给患者的，1 例次减 1 分。4、建立药品安全性监测机制严格执行静脉用药调配与使用规范及输液反应应急预案，医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度
14、和程序，并认真执行。 抽查不知晓预防输液反应及处理制度与规范的 1 人减1 分；静脉输液速度不规范的，发现 1 例减 1 分。执行药品不良反应零报告制度。科室没有按时上交药品不良反应表，减 1 分；发生严重、群发不良事件未及时报告与记录 1 起减 10 分。临床药师应对为医务人员和患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。抽查门诊药房是否设有药物咨询窗口，并配备有药师提供服务，有工作日志，一项不按要求执行，减 1 分。五、提高用药安全 105、合理使用抗菌药物。临床医师、药师对抗菌药物临床使用指导原则等相应行政规章熟悉，并能严格执行抗菌药物临床应用管理相关制度。1 人不知晓
15、规章、制度减 1 分；发现越级使用 1 例减1 分；严格执行卫办医政发200938 号关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，围手术期预防用药选药不规范 1 例减 1 分。清洁切口手术预防用药率30%，不达标减 1 分；预防性用药一般不超过 24 小时，特殊病人不超过 48 小时，1 例超过减 1 分。住院患者抗菌药物使用强度40DDD,门诊患者抗菌药物使用率20%，不达标扣减 1 分。对严重违反抗菌药物临床应用管理制度的处方或医嘱，经医院抗菌药物合理使用专家组裁定属不合理使用抗菌药物的，每例次扣 2 分。六、强化临床“危急值”报告制度10医院建立有“临床实验室危急值报告制度”，并适合本单位的
16、临床工作的需求。医务人员 100%知晓临床危急值报告制度与工作流程，抽查未建立制度扣 5 分，1 人不知晓，减 1分。对于危急值报告的项目，实行严格的质量控制。各医院应根据医院的实际情况，开设包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等检查项目，并明确规定各项化验的“危急值”，为临床诊断提供预警提示。接获非书面的患者“危急值”或其他重要检查结果时，接获者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查结果和报告者的信息，复述无误后方可提供医师使用。不知晓制度和处理流程的各减 1 分；1 例记录不完整扣 0.5 分；1 例无记录减 1 分；病理、影像、心电图、
17、检验报告单中发现“危急值”，应立即检查前质控是否在控；操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符合要求；察看近期相应检验、检查结果；追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测，确认“危急值”后，应尽快发出报告，并将病人检查结果或与标本及检验结果等相关信息及时记录在危急值报告登记本上，报告人签全名。查辅助科室危急值登记本，发现缺登记 1 例次，减 1 分，登记不全 1 例次减 0.5 分；没有准确登记接获电话人姓名的，1 例次减 1 分；发现临床危急值没有及时将报告交临床科室的，1 例次减 1 分；没有对临床检查危急值进行质量控制的，1 例次减 1 分。七、防范与减少患者跌倒、坠床等
18、意外伤害10对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。对年老体弱、儿童、孕妇、残疾人等行动不便的患者，提供推车、轮椅或用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法防止患者跌倒事件发生。不提供相关服务的 1 例减 1 分；没有警示标识 1 例减 1 分；造成跌倒的 1 例减 1 分。认真实施有效的跌倒防范制度与措施。不知晓制度 1 人减 1 分；患者入院时对住院患者跌倒、坠床风险进行评估，入院后能根据病情、用药变化进行再评估，并在病历上有记录，没有落实一项 1 例各减 1 分。诊疗区地面保持干燥，有防滑性能或设施，地面湿滑没有防滑设施减 1 分。病区为老年人、儿童、意识障碍患者
19、妥善安置床栏，淋浴室有扶手及坐凳。没有床栏 1例减 1 分；没有淋浴扶手及坐凳 1 例减 1 分。诊疗区设置防范患者跌倒警示标识。除高危易跌倒的患者床头标识外，根据诊疗流程及环境状况设置区域、引导、提示、防意外及环境危险等警示标识和温馨标识语；使用标牌、标签、标语等多种形式进行警示，必须做到标志醒目、内容正确、地点恰当、不易损坏、不易移动、同一警示、全院规范统一。没有标识、标牌、标签、标语减 1 分；标识补醒目、不规范、不符合要求减 1 分。制定和执行跌倒、坠床报告与伤情认定制度和工作程序，不知晓制度与处理流程 1 人减1 分；没有按程序执行 1 例减 1 分。制定和执行病人跌倒的处理预案和流
20、程。不知晓处理预案、流程 1 人减 1 分；不执行 1例减 1 分。八、加强医院全员急救培训，保障安全救治10建立全员急救技能培训机制，确定必备急救技能项目，并组织相关机构。医院应建立本单位的急救培训方案激突发事件应急处理预案，并列入年度工作计划，年内至少开展一次覆盖全员的急救培训。未制定方案的扣 5 分，未开展全员培训的扣 2 分。医院建立院内抢救车及药品规范管理制度，在规定的地点部署并实施统一的管理。现场检查抢救车的放置情况，不按规定放置扣 1 分。每年开展不少于 2 次的应急医疗救援演练，并落实考评及反馈制度。少一次扣 1 分。加强员工急救时自身防护意识及自身救护能力评估，保障员工安全。
21、现场抽查医院工作人员对心肺复苏、气管异物、中暑、中毒等急救知识的掌握程度，回答不出扣 2 分，不全扣 1 分。1、建有医疗隐患和医疗不良事件报告与分析处理机制。医院建有医疗隐患、医疗不良事件报告制度。不知晓医疗隐患报告制度 1 人减 1 分；不知晓医疗不良事件报告制度 1 人减 1 分。发现有医疗隐患、医疗不良事件能按制度要求及时报告科室负责人，必要时报告相关职能部门。不及时报告 1 例减 1 分；没有记录 1 例减 1 分。及时分析处理医疗隐患信息，从医院管理体系、运行机制、规章制度等方面进行有针对性的持续改进。不及时分析、处理减 1 分；没有进行针对性的改进的减 1 分。2、鼓励主动报告医
22、疗安全、医疗不良事件鼓励员工主动报告医疗安全隐患并提出改进建议，被医院采纳的建议可予奖励。对于主动报告隐患并提出改进建议被医院采纳、必要时给予奖励 1 分。有鼓励报告医疗不良事件的机制（非惩罚性、不针对个人），对于主动报告的责任人员减轻或不予处罚。未建立相关机制扣 2 分。对于重大医疗不良事件必须及时报告，对隐瞒不报者应与处理。隐瞒重大医疗不良事件的扣 10 分。建立具有保密性能的非惩罚性医疗不良事件的信息报告系统，并能正常运行。建有信息报告系统、运行不正常扣 1 分。主动向医院及全国非惩罚性医疗不良事件报告系统报告医疗不良事件。发现漏报、瞒报1 例扣 10 分。九、 鼓励主动报告医疗安全（不
23、良）事件，构建患者安全文化103、建立“患者安全文化”新理念。成立相关领导小组，加强职业教育，倡导早预防、早报告、早处理、低损失的不良事件处理原则，鼓励员工积极报告威胁患者安全的因素并积极整改。无相关教育资料的扣 1 分。十、 建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷时对患者安全的影响10为医务人员提供安全、无疲劳的工作环境。院内有关爱职工相关工作体系，定期开展工作；落实职工谈心制度，对于员工提出的的意见建议有记录有反馈。未建立相关工作体系扣 1 分， 员工意见建议无记录扣 1 分，无反馈扣 2 分。评估和制定组织内部合理的工作量。依据相关法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限。无相关制度扣 2 分。单位内部建立预防疲劳的工作方案及操作指南，设有缓解疲劳的场地，如健身房。建立院内劳动强度风险评估体系，特别是开展重大、耗时、技术性强的医疗技术时，充分考虑医务人员体力和技术因素，制定安全可行的实施方案。无评估体系扣 1 分，无实施方案扣 2 分。加大信息化建立力度，充分利用质控工具和现代技术优化流程，减轻工作人员工作负荷，确保诊疗质量。信息化工作的推进有规划，有目标，无相关措施扣 1 分。
