1、痛风的超声诊断,超声规培学员：谢金攀,痛风（gout）是一种单钠尿酸盐(MSU)沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏、肾功能损害，常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、动脉硬化及冠心病等。,根据病程，痛风可分为4期：(1)无症状HUA期；(2)痛风性关节炎急性发作期；(3)痛风性关节炎发作间歇期；(4)慢性痛风性关节炎期。,痛风性关节炎：中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24 h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天至数周可完全自然缓解，反复发作则受
2、累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。,容易被忽视的耳廓的痛风石,近年关节B超检查和双能CT检查逐渐普及，建议采用2015年ACR欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出的ACREULAR痛风分类标准(附件4)，当表中分值相加t8分即分类为痛风。,痛风的X-ray 主要包括： l软组织肿胀 l关节软骨缘破坏 l偏心性穿凿样骨质破坏 l痛风石,双能CT（Dual-energy CT，DECT）利用不同原子序数的物质对不同能量X-线产生的衰减变化不同而成像，用特殊的软件对组织进行彩色编码，借此区分尿酸盐（绿色）及钙化组织（蓝色）。,双能CT下很小的痛风石,不同部位尿酸盐结晶的沉积分
3、布,20 1 6中国痛风诊疗指南 (中华医学会风湿病学分会),推荐意见2：对临床表现不典型的痛风疑似患者，可考虑使用超声检查受累关节及周围肌腱与软组织以辅助诊断(2B)超声在痛风患者中能较敏感发现尿酸盐沉积征象，可作为影像学筛查手段之一，尤其是超声检查关节肿胀患者有双轨征时，可有效辅助诊断痛风。,OMERACT 痛风性关节炎超声下病变的国际共识,为了规范超声在痛风中的合理应用，OMERACT 成立了超声痛风组，并首次就痛风性关节炎的超声下病变发布了国际共识，发表于2015 年10月的 Rheumatology 杂志。 该研究分为两步，首先由来自15个国家的35名痛风和超声领域的风湿病专家提出痛
4、风性关节炎的若干超声下基本病变，通过德尔菲过程（Delphi）最终对 4 项基本病变达成共识。而后对此进行观察者间和观察者内部的信度分析。,Rheumatology (Oxford). 2015 Oct;54(10):1797-805. doi: 10.1093/rheumatology/kev112. Epub 2015 May 13. International Consensus for ultrasound lesions in gout: results of Delphi process and web-reliability exercise. Gutierrez M, Schm
5、idt WA, Thiele RG, et,四种超声下基本病变的定义： 双轨征 关节透明软骨表面异常的高回声带，与声波角度无关，规则或不规则，连续或间断，能与软骨界面征鉴别。 痛风石（tophus） 与位置无关（可以位于关节内、关节外或肌腱内），环形、不均质的高回声和（或）低回声聚集物，伴或不伴后方声影，周围可以有小的无回声晕环绕。 聚集体（aggregates） 与位置无关（可以位于关节或肌腱内）异质性的高回声灶，即使增益最小化或声波角度改变仍然保持高反射性，有时伴后方声影。 侵蚀（erosion） 关节内和（或）关节外骨表面连续性的中断，需经个垂直平面证实。,尿酸盐结晶在不同组织中的超声表
6、现A：箭头示股骨髁软骨的双轨征；B：箭头示髌腱内部的聚集体（t 为髌腱）；C：箭头示第一跖趾关节内的痛风石；D：箭头示第一跖骨骨皮质表面的不连续即侵蚀。,P：髌骨 pp：近节指骨 m：跖骨的头,痛风石性痛风. (A) 第二掌指关节的背部纵向扫查显示软的痛风石沉积 (*) ，附着在伸肌腱(t)的上表面. (B) 肘部的背面观显示圆形的痛风石沉积 (箭头) 在鹰嘴囊里. (C) 纵侧面观第一跖趾关节. 不产生后方声影的高回声密度的异质性回声的软痛风石.(D) 腕管综合征. 腕管的骨轮廓不可视，因为广泛的尿酸盐沉积 (箭号) 阻挡了超声波束的路径 (硬的痛风石).,mc 掌骨头 p 近节指骨 mt
7、跖骨头 o 尺骨鹰嘴 n 正中神经,“暴风雪”征：高回声的尿酸盐结晶漂浮在关节内,其他超声提示,第一跖趾关节 Grassi W., Meenagh G., Pascual E., Filippucci E. (2006) “Crystal Clear”sonographic assessment of gout and calcium pyrophosphate deposition disease. Semin Arthritis Rheum 36: 197202,无名指 Imaging in gout: A review of the recent developments.Priya V
8、arghese Chowalloor, Teck K. Siew, Helen Isobel Keen. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2014 Aug; 6(4): 131143. doi: 10.1177/1759720X14542960,关节腔积液、滑膜增生,痛风石急性期丰富血流信号,利用Micro pure技术（“萤火虫”成像）显示了软骨表面的尿酸盐结晶（白箭头）和痛风物质内部的尿酸盐结晶（红箭头）。,CPPD晶体沉积病,双水焦磷酸钙（CPPD）晶体在关节内沉积可以引起与痛风类似的关节炎性反应，故将此类疾病称为“假痛风”，学名为双水焦磷酸钙晶体沉积症（简称CP
9、PD晶体沉积病） CPPD晶体沉积病多见于老年人，女性略多见。CPPD晶体沉积病并不少见，在85岁以上的老年人大约50%的个体伴有CPPD晶体沉积病。不过绝大部分无症状或症状很轻。仅有少数病例出现类痛风样疼痛，即使这样，其疼痛程度也远远不及痛风。 CPPD晶体沉积病常常伴发于其他疾病，包括：糖尿病、退行性骨关节病、痛风、甲状旁腺功能亢进、血色素沉积症、Wilson病等等。,CPPD晶体主要沉积于： 1、透明软骨 2、纤维软骨 3、滑膜 4、关节囊,CPPD晶体主要沉积于软骨内部，而痛风时的尿酸盐晶体则主要沉积于软骨表面。CPPD晶体可以沉积在透明软骨和纤维软骨内，还可以沉积于滑膜和关节囊。好发
10、于大关节，膝关节最常见。 超声检查可以显示透明软骨内部呈线样或点样分布的强回声沉积物，也可以显示纤维软骨（如半月板）内的点状和片状的高回声沉积物。沉积物位于软骨内部而不是软骨表面是本病与痛风最重要的鉴别点。,CPPD晶体沉积病。左侧膝关节股骨髁间透明软骨内可见线样强回声晶体沉积（箭头所示）。MC内侧髁，LC：外侧髁。,所举病例为60岁女性患者，以左侧膝关节肿痛来诊,左侧膝关节股骨内侧髁透明软骨内的线样强回声晶体沉积（箭头所示）。MC内侧髁，LC：外侧髁。,左侧膝关节外侧半月板（纤维软骨）内的点状强回声晶体沉积（箭头所示）。Femur：股骨，Tibia：胫骨。,左侧髌上囊积液并大量滑膜增生。,X
11、线显示透明软骨内的线样高密度影（长箭头）和半月板内的点片样高密度影（短箭头）。,痛风肾,痛风引起的肾脏损害有二种：1痛风性肾结石，2痛风性肾病。痛风性结石：尿酸盐沉积于肾脏的管道系统内，如肾小管、肾盏、肾输尿管等处形成的结石，也叫尿酸盐结石。X线显影差。,临床表现 临床上可有血尿，腰疼等表现。尿酸结晶在肾小管沉积而引起的急性肾功能衰竭称为尿酸性肾病。,超声表现痛风性肾结石声像图表现：结石为多发，早期结石较小，分布在肾乳头部，后方无声影。随病情进展整个肾锥体见强回声光团，呈放射状排列，呈菊花团样，后方可有声影。肾盏、肾盂、输尿管等处结石同肾结石。,痛风性肾结石与肾钙质沉着症的鉴别,痛风性肾结石如位于肾小管内，肾锥体见强回声光团与肾钙质沉着症在声像图上很难鉴别。主要结合病史及临床表现和实验实检查。痛风性肾结石：血尿素氮升高为主要特点，病人可有间歇性蛋白尿、等张尿、高血压等表现，更主要的是多伴有关节炎症状。肾钙质沉着症：多有高血钙症。如继发于高氯血症性酸中毒的患者，可伴有高钙尿症。,痛风病人，27岁青年，手足关节变形，可见痛风石。例行肾脏检查所见,THE END,
